Žults veidošanās un izdales traucējumi

Hepatocīti secernē žulti, kuras satāvā ietilpst žultsskābes, žults pigmenti, holesterīns, fosfolipīdi, taukskābes, Na+, K+, Ca++, Cl~, C03~, mucīns un ūdens. Bez tam žults satur dažus vitamīnus — cianokobalamīnu (B12 vitamīnu), folijskābi (B grupas vitamīnu), retinolu (A1 vitamīnu), α -tokoferolu (E vitamīnu), kā arī vairogdziedzera hormonus. Ar žulti tiek ekskretētas daudzas endogēnas un eksogēnas vielas, arī medikamenti. Diennaktī cilvēks secernē 500—700 ml žults.

Žults veidošanās traucējumi izpaužas kā 1) pastiprināta žults sekrēcija, 2) pavājināta žults sekrēcija, 3) žults sastāva pārmaiņas. Žults veidošanās traucējumu mehānismi ir šādi.

1. Žults veidošanās neirohumorālās regulācijas maiņa ietekmē žults sekrēciju. Ja paaugstinās parasimpātiskās nervu sistēmas tonuss vai pastiprinās sekretīna, holecistokinīna, motilīna vai gastrīna iekšējā sekrēcija (incretio), palielinās žults sekrēcija (holepoēze).

2. Holepoēzi un žults izdali ietekmē dažādi alimentāri faktori un ķīmiskas vielas. Žults veidošanos un izdalīšanos stimulē, piemēram, olas dzeltenums, tauki, peptons, magnija sulfāts, sorbīts. Ja uzturā trūkst olbaltumvielu, žults veidošanās samazinās.

3. Eksogēni un endogēni faktori, piemēram, hipoksija, pārkāršana, hipotermija, saindēšanās ar cianīdiem vai 2,4-dinitrofenolu, nomāc enerģētiskos procesus organismā, ari aknās, tādēļ tiek kavēta holepoēze.

4. Patoloģisks process aknās (piemēram, hepatīts), kurš izraisa hepatocītu distrofiju un destrukciju, rada arī žults sekrēcijas traucējumus, tādēļ mainās žults komponentu attiecība, pavājinās žults izdale.

5. Žults veidošanās un izdale pavājinās, ja traucēta žultsskābju un bilirubīna veidošanās un metabolisms.

Žultsskābju veidošanās, izdale un tās traucējumi. Primārās žultsskābes (holskābe un henodezoksiholskābe) veidojas hepatocītos no holesterīna un tā priekštečiem; pēc tam tās izdalās žultī. Tikai neliela žultsskābju daļa žultī atrodas brīvā stāvoklī. Lielākā brīvo žultsskābju daļa hepatocītos konjugējas ar glicīnu vai taurīņu un žultī izdalās glikoholskābes (80%) un tauroholskābes (20%) veidā. Konjugētie žultsskābju savienojumi šķīst labāk nekā brīvās žultsskābes. Žultsskābes nepieciešamas, lai žultī varētu izdalīties ūdenī vāji šķīstošie savienojumi — taukskābes, holesterīns, karotīns, D, E un K vitamīni.

Žultsskābju molekulas ir ūdenī šķīstošas, tām piemīt detergentu īpašības (attīrītāju līdzekļu īpašības), proti, noteiktā koncentrācijā žultsskābes veido žultī agregātus — micellas, kuru sastāvā tiek iekļauts holesterīns. Micellās izšķīdušā holesterīna daudzums ir atkarīgs ne tikai no žultsskābju, bet arī no micellās iekļautā lecitīna daudzuma. Ja žultsskābju un lecitīna saturs žultī samazinās, palielinās žults piesātinājums ar holesterīnu, tas veicina kristālu veidošanos žultī.

Nokļūstot zarnās, žultsskābes pastiprina kuņģa un zarnu trakta sekrēciju un motoriku, aktivē aizkuņģa dziedzera un zarnu lipāzi, kā arī piedalās micellu veidošanā kopā ar taukskābēm un glicerīnu. Taukskābes un glicerīns micellu sastāvā kļūst šķīstoši un var iekļūt enterocītā — no sākuma difūzijas ceļā, bet vēlāk — ar transporta olbaltumvielas palīdzību.

95% no konjugētajām žultskābēm uzsūcas līkumainajā zarnā (ileum) un ar asinīm nokļūst atpakaļ aknās (enterohepātiskā cirkulācija). Šādā veidā konjugētās žultsskābes diennaktī iziet cauri aknām 5—10 reizes. Tikai 5% žultsskābju izdalās ar izkārnījumiem, tas atbilst žultsskābju diennakts sintēzei aknās. Zultsskābes, atgriežoties aknās, kavē tā enzīma aktivitāti, kurš piedalās žultsskābju veidošanā hepatocītos. Ja žultsskābju reabsorbcija zarnās pavājinās vai žultsskābes tiek pastiprināti izvadītas no organisma, aknās kompensatoriski pastiprinās žultsskābju sintēze. Ja žultsskābju deficīts ir liels, tad arī maksimāla žultsskābju sintēze hepatocītos var būt nepietiekama, lai nodrošinātu normālu žultsskābju koncentrāciju zarnās.

Tievajā zarnā baktēriju enzīmu ietekmē veidojas sekundārās žultsskābes — dezoksiholskābe, litoholskābe. Liela sekundāro žultsskābju daļa, it īpaši dezoksiholskābe, viegli reabsorbējas, nonāk aknas un konjugācijas ceļā pārvēršas par primārajām žultsskābēm. Antibiotiku terapijas laikā sekundāro žultsskābju veidošanās samazinās.

Žultsskābju maiņas traucējumi attīstās tad, ja 1) bojātajās aknu šūnās pavājinās žultsskābju veidošanās, 2) pasliktinās žults izdale, 3) samazinās žultsskābju reabsorbcija un nokļūšana aknās, 4) radusies zarnu disbakterioze.

Aknu spēja veidot konjugētos žultsskābju savienojumus krasi pavājinās sakarā ar hepatocītu bojājumu (hepatīts, ciroze), badošanos vai metionīna un cisteīna (taurīņa priekšteču) trūkumu. Asinīs palielinās brīvo žultsskābju saturs. (Normāli asinīs konstatē galvenokārt konjugētās žultsskābes.)

ults sekrēcijai un tās komponentu reabsorbcijai nepieciešama enerģija. Žults nepietiekamas sekrēcijas un reabsorbcijas pamatā var būt dažādi enerģētisko procesu traucējumi — kavēta makroergu sairšana, vāja bioloģiskās oksidācijas ķēdes enzīmu aktivitāte, audu elpošanas un oksidatīvās fosforilēšanās procesu atvienošanās u. c.

Žultsskābju saturs asinīs stipri palielinās, ja krasi pavājinās vai apstājas žults izdale zarnu traktā, piemēram, zemaknu dzeltes gadījumā. Žultsskābju veidošanās, konjugācijas un ekskrēcijas traucējumi izraisa holēmiju, aholiju un disholiju.

Bilirubīna veidošanās, izdale un tās traucējumi. Žults pigmenti veidojas galvenokārt mononukleāro makrofāgu sistēmas šūnās (Kupfera šūnās), sairstot hemoglobīnam. Bioķīmisko pārvērtību ceļā no eritrocītu nemoglobīna rodas dzeltenīgi sarkans pigments — t. s. brīvais bilirubīns jeb hemobilirubīns (25. att.). Brīvais bilirubīns ar Erliha diazoreaktīvu dod netiešo van den Berga reakciju, tādēļ šo bilirubīna formu sauc arī par «netiešo bilirubīnu». Bilirubīns ūdenī nešķīst, asinīs tas tiek transportēts galvenokārt kompleksā ar albumīniem. Normāli asinīs ir ne vairāk par 18,6 μmol/l (1,1 mg%) brīvā bilirubīna, aptuveni 85% no visa bilirubīna asinīs ir brīvais bilirubīns. Tā kā brīvais bilirubīns ir saistīts ar albumīniem, tas ir makromolekulārs savienojums, cauri nieru filtram tas neizkļūst un urīnā neparādās. Brīvais bilirubīns ar asinīm nokļūst aknās, kur to uztver hepatocīti, proti, notiek aktīvs brīvā bilirubīna transports cauri hepatocīta bazālajai membrānai un saistīšanās ar olbaltumvielu. Hepatocītā glikuroniltransferāzes ietekmē notiek bilirubīna konjugācija ar vienu vai divām glikuronskābes molekulām, rezultātā veidojas bilirubīnglikuronīds — saistītais bilirubīns jeb holebilirubīns (sk. 25. att.).

Saistītais bilirubīns ar Erliha diazoreaktīvu dod tiešo reakciju, tādēļ šo bilirubīna formu dažkārt sauc par «tiešo bilirubīnu». Normāli saistītais bilirubīns cauri hepatocīta bazālajai membrānai asinīs atpakaļ vairs neiekļūst. Tomēr asinīs konstatē līdz 5,0 μmol/l (0,3 mg%) saistītā bilirubīna, jo daļa bilirubīna veidojas arī audu vielmaiņas procesos, un šis neeritrocītu izcelsmes bilirubīns nonāk asinīs arī konjugētā veidā. Saistītais bilirubīns iet cauri nieru filtram. Normāli urīns satur ļoti maz saistītā bilirubīna, ar parastām metodēm to vispār nekonstatē. Bilirubinūrija (bilirubinuria — bilirubīns urīnā) rodas tad, ja saistītā bilirubīna daudzums asinīs pārsniedz bilirubīna nieru slieksni — 3 μmol/l (0,2 mg%).

Saistītais bilirubīns tiek izdalīts (ekskrēcija) žultsvados cauri hepatocīta biliārajam polam. Nonācis tievajās zarnās, saistītais bilirubīns zarnu baktēriju ietekmē pārvēršas par urobilinogēnu. Daļa no urobilinogēna (mezobilirubinogēns) uzsūcas vārtu vēnas (v. portae) asinīs, nonāk atpakaļ aknās un vai nu pārvēršas par bilirubīnu, vai degradējas (bilirubīna aknu-zarnu cirkulācija). Uz nereabsorbēto urobilinogēna daļu turpina darboties zarnu baktērijas, un resnajā zarnā tas pārvēršas par sterkobilinogēnu. Daļa no sterkobilinogēna uzsūcas un cauri hemoroidālajām vēnām nokļūst asinīs un urīnā. Diennaktī urīnā nokļūst līdz 4 mg sterkobilinogēna, taču šādu sterkobilinogēna daudzumu ar parastām metodēm nekonstatē. Sterkobilinogēna lielākā daļa oksidējas par sterkobilīnu un izdalās ar izkārnījumiem. Diennaktī izdalās līdz 250 mg sterkobilinogēna, tas nosaka izkārnījumu brūno krāsu.

Hepatocītu disfunkcija var izraisīt bilirubīna metabolisma traucējumus jebkurā no bilirubīnmaiņas posmiem. Visstabilākā ir bilirubīna konjugācija, vislabilākā — ekskrēcija. Bilirubīna ekskrēcijas traucējumu rezultātā notiek tā atpakaļtransports asinīs, tādēļ asinīs palielinās galvenokārt saistītā bilirubīna saturs.

Bilirubinūrijas cēlonis vienmēr ir saistītā bilirubīna koncentrācijas palielināšanās asinīs.

Urobilinūrija (urobilinuria) rodas tad, ja 1) žults pigmenti pastiprināti nonāk zarnās un (vai) pastiprināti reabsorbējas, piemēram, sakarā ar hemolīzi, aizcietējumu, zarnu nosprostojumu, 2) aknu funkcionālas mazspējas dēļ traucēta urobilinogēna pārvēršanās par bilirubīnu.