Ekstrakorpuskulārās hemolītiskās anēmijas attīstās iegūta eritrocītu bojājumā rezultātā. Eritrocītu membrānu bojā dažādi eksogēni un endogēni faktori.
Fizikāli un mehāniski faktori, piemēram, ķermeņa temperatūras maiņa izraisa hemolītisko anēmiju, ja organismā veidojas aukstuma aglutinīni (anēmija rodas tad, ja ķermeņa temperatūra pazeminas) vai siltuma aglutinīni (anēmija rodas tad, ja ķermeņa temperatūra paaugstinās). Bez tam šādas anēmijas pamatā var būt ari eritrocītu mehānisks bojājums, kurš rodas, ilgstoši skrienot pa cietu segumu, ilgstoši soļojot, slimniekiem pēc asinsvadu un sirds vārstuļu protezēšanas u. c.
Eritrocītu hemolīzi rada daži infekcijas un parazitāro slimību izraisītāji — hemolītiskais streptokoks, stafilokoks, anaerobie mikroorganismi, vīrusi, tuberkulozes mikobaktērijas, tīfa izraisītāji, malārijas plazmodijs, leišmanijas.
Imūnhemolītisku anēmiju izraisa daži medikamenti — penicilīns, tetraciklīns, butadions, PASS, sulfanilamīdi, fenacetīns, insulīns, delagils, aminazīns, hinīns u. c.
Autoantivielas (siltuma un aukstuma aglutinīni, antivielas infekcijas slimību, kolagenožu, audzēju gadījumā) pret eritrocītiem izraisa autoimūnu hemolītisko anēmiju.
Eritrocītu hemolīzi izraisa dažādas hemolītiskās indes — dabā esošās čūsku, bišu un sēņu indes, organismā radušās žultsskābes, rūpniecībā lietojamie svina, arsēna un nitrobenzola savienojumi, cinks, fenilhidrazīns, mājsaimniecībā izmantojamais naftalīns, medikamenti — fenacetīns, nitrofurānu atvasinājumi, sulfanilamīdi, svina savienojumi.
Mātes un augļa rēzus nesaderība, nesaderīgu asiņu pārliešana izraisa izoimūnu hemolītisko anēmiju.
Vieni hemolītiskie aģenti, piemēram, mehāniska iedarbība, augsta temperatūra, eritrocītu membrānu bojā tieši vai ar antivielu starpniecību (imūnās hemolītiskās anēmijas). Citi hemolītiskie aģenti, piemēram, arsēna savienojumi, nitrīti, ir spēcīgi oksidanti. No sākuma tie maina eritrocītu vielmaiņu, bet vēlāk rada eritrocītu membrānas un stromas funkciju un struktūras pārmaiņas. Šo procesu sekas ir hemolīze. Daudzām bioloģiskas izcelsmes hemolītiskajām indēm piemīt enzīmu aktivitāte. Piemēram, stafilolizīniem, streptolizīniem, čūsku un kukaiņu indēm piemīt lecitināzes aktivitāte, tās noārda membrānu lecitīnu. Hemolītisko aģentu ietekmē mainās arī lipoproteīdu molekulu novietojums eritrocītu membrānā. Rezultātā tajā veidojas poras un sākas transmineralizācija — šūnu atstāj K+, bet tajā pastiprināti iekļūst Na+ un H+, tādēļ pastiprinās arī ūdens transports uz eritrocītu. Eritrocīts uzbriest, kļūst sfērisks, tā virsma un deformācijas spēja samazinās. Šādu sferocītu izkļūšana cauri liesas sinusu sienas porām starp endoteliocītiem ir apgrūtināta, tos fagocitē liesas makrofāgi.
Atkarībā no antivielu veida imūnās hemolītiskās anēmijas iedala izoimūnās, haptēnu un autoimūnās anēmijās.
Izoimūnās hemolītiskās anēmijas pamatā ir antivielu veidošanās pret tās pašas sugas cita indivīda antigēnu. Šāda tipa hemolītiskā anēmija attīstās rēzus konflikta gadījumā un pēc nesaderīgas asins pārliešanas.
Ja auglis ir pārmantojis rēzus faktoru, bet māte ir rēzus negatīva, mātes organismā pret rēzus antigēnu sāk veidoties antivielas, kuras izraisa augļa eritrocītu hemolīzi. Pēc bērna piedzimšanas viņam attīstās jaundzimušo eritroblastoze jeb jaundzimušo hemolītiskā slimība. Donora eritrocītu tūlītēja aglutinācija un strauja hemolīze notiek tad, ja recipienta asinis satur attiecīgos aglutinīnus un tiek pārlietas nesaderīgas grupas asinis, α aglutinīni izraisa eritrocītu A aglutinogēnu, bet β aglutinīni — B aglutinogēnu aglutināciju. Līdzīgi notiek arī tad, ja rēzus negatīvam recipientam atkārtoti pārlej rēzus pozitīvas asinis.
Haptēnu imūnās hemolītiskās anēmijas izraisa medikamenti un vīrusi. Haptēns (medikaments) veido savienojumu ar eritrocīta vai asins plazmas olbaltumvielu, un pret šo izveidojušos svešo antigēnu sāk sintezēties antivielas, visbiežāk IgG, retāk — IgM. Autoantivielu patogēnā darbība var norisēt pēc citotoksiskas reakcijas tipa, proti, antivielas saistās ar medikamentu uz eritrocītu virsmas un izraisa hemolīzi bez komplementa klātbūtnes. Citos gadījumos eritrocītu bojājumu izraisa cirkulējošie imūnkompleksi, kuri veidojas asinīs, antivielām saistoties ar brīvi cirkulējošu medikamentu. Imūnkompleksi (antigēns +antivielas) fiksējas pie asins šūnām (eritrocītiem, leikocītiem, trombocītiem) un pēc komplementa piesaistīšanas izraisa asins šūnu līzi. Tādēļ vienlaikus ar anēmiju rodas arī leikopēnija un trombocitopēnija; Kūmsa (Coombs) raudze ir negatīva. Hemolīze it īpaši izteikta tad, ja medikaments tiek lietots otro reizi vai arī bieži.
Autoimūnās hemolītiskās anēmijas izraisa antieritrocitāras antivielas, kuras var būt primāras (idiopātiskas) un sekundāras (simptomātiskas). Sekundāras autoantivielas veidojas kolagenožu (diseminētās sarkanās vilkēdes, sistēmsklerodermijas, reimatoīdā artrīta), audzēja (resnās zarnas un krūts dziedzera ļaundabīgo audzēju, limfomas, olnīcu teratomas), imūndefektu (hipo-γ-globu- linēmijas, dis-γ-globulinēmijas), tuberkulozes, intekciozās mononukleozes, limfoproliferatīvu slimību gadījumā.
Autoimunizāciju izskaidro vairākas hipotēzes. Saskaņā ar vienu no tām ģenētiskie faktori, audzējs, infekcijas aģents (vīrusi) spēj kavēt T nomācēj šūnas (T supresorus). Rezultātā nomāktie imūnkompetento šūnu kloni sāk veidot antivielas pret normāliem eritrocītiem.
Autoimūnās hemolītiskās anēmijas attīstības pamatā var būt arī siltuma vai aukstuma aglutinīni. Antieritrocitārās aukstuma antivielas darbojas tad, ja ķermeņa temperatūra pazeminās. Parasti tās ir pilnīgas (bivalentas) antivielas, biežāk — IgM. Hemolītiskā anēmija, kuru izraisa aukstuma antivielas, biežāk rodas gados veciem cilvēkiem. Siltuma antivielu darbības optimums ir + 37°C. Tās ir nepilnīgas, eritrocīta virsmu bloķējošas antivielas, pēc uzbūves — IgG. Eritrocītus, uz kuru virsmas ir siltuma antivielas, izolē liesa, tie tiek fragmentēti vai arī tos uztver makrofāgi. Kūmsa raudze ir pozitīva. Siltuma antivielu izraisītās autoimūnās hemolītiskās anēmijas ir biežāk sastopamas nekā aukstuma antivielu izraisītās anēmijas.
Eritrocītu hemolīze ekstrakorpuskulāru hemolītisko anēmiju gadījumā notiek galvenokārt intravazāli. Vienīgi antirēzus aglutinīni izraisa augļa vai jaundzimušā rēzus pozitīvo eritrocītu intracelulāru hemolīzi aknās un liesā, asinsvados hemolīze notiek tikai daļēji. Hemolīzes rezultātā atbrīvojies hemoglobīns cirkulē asinīs — rodas hemoglobinēmija. Hemoglobīns savienojas ar haptoglobīnu (α-2-globulīnu, kurš saista un transportē hemoglobīnu) lielmolekulārā kompleksā, kas cauri nieru filtram neiet un tiek ātri enzimātiski šķelts galvenokārt aknās. Ja hemolīze ir intensīva, brīvā hemoglobīnā plazmā ir daudz un ar haptoglobīnu nesaistītais hemoglobīns izdalās ar urīnu — rodas hemoglobinūrija. Haptoglobīna kompleksa pastiprinātās šķelšanas rezultātā haptoglobīna saturs asinīs samazinās. Daļu globīna fagocitē mononukleāro makrofāgu sistēmas šūnas un šķeļ līdz hemosiderīnam. Var attīstīties liesas, nieru, aknu, kaulu smadzeņu hemosideroze, kuras gaitā šajos orgānos pastiprināti proliferē saistaudi un tiek traucēta to funkcija.
Hemolītisko anēmiju klīniskā aina ir atkarīga no anēmijas etioloģijas, patoģenēzes, hemolīzes intensitātes, kā arī no tā, vai hemolīze notiek intravazāli (asinsvados) vai ekstravazāli (liesā, aknās).
Hemolīzes rezultātā asinīs palielinās brīvā bilirubīna daudzums un attīstās hemolītiskā dzelte.
Anēmijas dēļ slimnieks ir bāls, ar subikterisku vai ikterisku sklēru un ādas nokrāsu (hiperbilirubinēmijas sekas), izteikts nogurums. Ja hemolīze notiek ekstravazāli (korpuskulārās hemolītiskās anēmijas), eritrocīti pastiprināti iet bojā liesā un aknās, tādēļ šie orgāni palielinās — rodas splenomegālija un hepatomegālija.
Intravazālas eritrocītu hemolīzes (ekstrakorpuskulārās hemolītiskās anēmijas) rezultātā asinsvados var veidoties trombi, tādēļ pasliktinās audu asinsapgāde, rodas trofiskas čūlas uz ekstremitātēm, attīstās distrofiskas pārmaiņas liesā, aknās, nierēs. Šiem slimniekiem ir hemoglobinūrija.
Eritrocītu zaudējumu eritropoēzes sistēma kompensē ar eritropoēzes aktivizāciju un retikulocītu pastiprinātu izvadīšanu cirkulējošās asinīs. Kaulu smadzenes pie tam stimulē kā hipoksijas apstākļos producētie eritropoetīni, tā arī eritrocītu sabrukšanas produkti. Retikulocitoze ir ļoti izteikta, smagas anēmijas gadījumā tā var sasniegt 50% un pat vairāk — vairāk nekā puse no visiem eritrocītiem ir retikulocīti (!).
Kaulu smadzeņu punktātā konstatē palielinātu eritroblastu skaitu. Ja anēmija ir izteikta, eritroblasti parādās arī asinīs.
Pārmantoto hemolītisko anēmiju slimniekiem pastiprinātā kaulu smadzeņu reģenerācija bieži saistās ar neefektīvu eritropoēzi (eritrocīti ātri iet bojā). Ja hemolītiskās krīzes ir biežas, var attīstīties hiporeģeneratoriska anēmija. Asins iztriepes preparātā redzami kā eritrocītu reģeneratīvie veidi — daudz retikulocītu, eritrocītu polihromofilija, atsevišķi eritroblasti, tā arī deģeneratīvas šūnas — mikrosferocīti (Minkovska—Šofāra slimība),
Hemolītisko anēmiju gadījumā organismā palielinās Fe daudzums, tādēļ krāsu indekss saglabājas normāls un anēmija ir normohroma. Tikai tajos gadījumos, kad retikulocītu skaits ir ļoti liels un tik intensīvas eritropoēzes apstākļos hemoglobīns nepaspēj uzkrāties, var attīstīties hipohromija. Tā kā hemolītiskās anēmijas slimniekiem asins plazmā ir hemoglobīns, pastāv šķietama hiperhromija.
Tādējādi hemolītiskā anēmija ir normoblastiska, normocitāra vai mikrocitara, hiperreģeneratoriska un normohroma.
Tā kā ģenētisko defektu novērst nav iespējams, smagu pārmantotu hemolītisko anēmiju terapijas pamatprincips ir eritrocītu masas pārliešana. Autoimūno hemolītisko anēmiju slimniekiem hemotransfūzija efektu nedod, jo antivielas eritrocītus ātri noārda, tādēļ šo anēmiju terapijā lieto imūndepresantus, kuri kavē antivielu un imūnkompleksu veidošanos. Novērots, ka korpuskulāro hemolītisko anēmiju slimniekiem nepilnvērtīgo eritrocītu hemolīzi liesā veicina zemais pO2 un ārpus liesas šie eritrocīti iet bojā lēnāk. Šo anēmiju gadījumā stāvokļa uzlabošanos panāk ar splenektomiju. Piemēram, Minkovska—Šofāra slimības gadījumā pēc splenektomijas mikrosferocitoze gan saglabājas, taču eritrocītu mūžs paildzinās, un klīniskie simptomi bieži izzūd. Ekstrakorpuskulāro hemolītisko anēmiju gadījumā cenšas likvidēt anēmiju izraisītāju faktoru.
Nav komentāru:
Ierakstīt komentāru