B12 vitamīna un folijskābes deficīta anēmija

Kāsis jau 1929. gadā pierādīja, ka normālai eritropoēzei nepieciešama t. s. ārējo un iekšējo faktoru mijiedarbiba. Ārējais faktors izrādījās B12 vitamīns un folijskābe (folāti), bet iekšējais faktors, kā to vēlāk atklāja Glass un Boids, ir gastromukoproteīds, kuru secernē kuņģa fundālie dziedzeri, tas veido kompleksu ar uzturā esošo B12 vitamīnu un folātiem. Katrs komplekss satur 2 gastromukoproteīda un 2 B12 vitamīna molekulas. Pret proteolītisko enzīmu darbību šis komplekss ir noturīgs. Uz tievo zarnu epitēlija šūnu virsmas tas saistās ar receptoriem, B12 vitamīns atbrīvojas no kompleksa un nokļūst asinīs. Šeit B12 vitamīns saistās ar transporta globulīniem — transkobalamīnu I un transkobalamīnu II, kuri B12 vitamīnu nogādā aknās, kaulu smadzenēs un citos audos. Folātus uz depo audiem pārnes specifisks β globulīns. Cilvēkam B12 vitamīnu un folātus sintezē arī resnās zarnas baktērijas, tomēr resnajā zarnā B12 vitamīns un folāti neuzsūcas, bet pilnīgi izdalās no organisma. Tādēļ B12 vitamīna daudzums organismā ir atkarīgs no šī vitamīna daudzuma uzturā, kur tas ir saistīts ar olbaltumvielām. B12 vitamīna un folātu daudzums uzturā parasti ir pietiekams. Arī folijskābe folātu veidā ir daudzos produktos, sevišķi aknās, nierēs, svaigos dārzeņos.

B12 vitamīns izdalās ar žulti un daļēji reabsorbējas tievajā zarnā. Nereabsorbetais B12 vitamīns kopā ar resnajā zarnā sintezēto B12 vitamīnu un folatiem izdalās ar izkārnījumiem.

Visumā B12 vitamīna krājumi organismā ir pietiekami lieli, šo rezervju pietiek vairāk nekā 2 gadiem. Folātu krājumi ir mazāki, ja folati netiek vairs nemaz uzņemti, 4 mēnešu laikā attīstās anēmija.

B12 vitamīna un folijskābes deficīta galvenie cēloņi ir B12 vitamina un folijskābes uzsūkšanās traucējumi vai pastiprināts patēriņš, retāk — nepietiekams to saturs uzturā.

Eksogēns B12 vitamīna un folijskābes deficīts pieaugušam cilvēkam praktiski nekad nerodas. Eksogēns deficīts var rasties zīdaiņiem, ja tos ēdina tikai ar kazas pienu vai piena maisījumiem. Endogenie B12 vitamīna un folijskābes deficīta cēloņi ir vairaki.

1. Ja pārmantota defekta dēļ atītstās autoimūnas izcelsmes kuņģa gļotādas atrofija, trūkst gastromukoproteīds. Šādas izcelsmes anēmiju sauc arī par Adisona—Bīrmera slimību (morbus Addison—Biermer) vai par ļaundabīgo jeb perniciozo anēmiju.

Nosaukums radās tādēļ, ka agrāk šī anēmija nebija ārstējama un beidzās letāli. Mūsdienās B12 vitamīna deficītu organismā iespējams novērst ar vitamīna parenterālu ievadīšanu un nav vairs pamata šo anēmiju uzskatīt par ļaundabīgu. Slimība izplatīta Skandināvijas valstīs, Anglijā, Īrijā, Somijā, ASV, Baltijas republikās.

90% slimnieku konstatētas antivielas pret kuņģa klājšūnām, 60% — pret iekšējo faktoru. Antivielas pret klājšūnām atrod arī aptuveni 50% atrofiskā gastrīta slimnieku bez B12 vitamīna deficīta anēmijas, taču antivielas pret iekšējo faktoru viņiem nekonstatē. B12 vitamīna deficīta anēmijas slimnieku radiniekiem šo anēmiju diagnosticē biežāk nekā vidēji populācijā. Kuņģa gļotādas atrofija ir arī sakarā ar T nomācējšūnu pārmantotu trūkumu, tad paša slimnieka kuņģa gļotādas un iekšējā faktora antigēni izraisa autoimūnu reakciju.

2. Agastrālā B12 vitamīna deficīta anēmija rodas pēc gastrektomijas vai kuņģa rezekcijas. Līdzīga anēmija var attīstīties arī sakarā ar kuņģa vēzi, sifilisu (gummas), alkohola izraisītu kuņģa gļotādas bojājumu. Gastromukoproteīda un B12 vitamīna deficīts šajos gadījumos bieži kombinējas ar Fe deficītu.

3. B12 vitamīna un folijskābes deficītu izraisa uzsūkšanās traucējumi tievajā zarnā sakarā ar tievās zarnas rezekciju, t. s. aklās cilpas sindromu, hronisku enterītu, alkoholismu, tievās zarnas divertikulozi, audzējiem, tropisko sprū. Aklās cilpas sindroms rodas pēc tievo zarnu anastomozes izveidošanas, kad caur vienu tievās zarnas daļu hīms vairs neiziet. Sprū (holand. sprew — putas) ir neskaidras izcelsmes slimība, kurai raksturīga bieža putaina caureja, malabsorbcija un steatoreja.

4. B12 vitamīna deficītu var radīt baktēriju un parazītu konkurence attiecībā uz B12 vitamīnu. Savairojoties zarnu mikroflorai, attīstoties difilobotriozei (lenteņu invāzijai), baktērijas vai parazīti patērē daudz B12 vitamīna.

5. B12 un folijskābes deficīta anēmijas pamatā var būt traucēta B12 vitamīna un folijskābes deponēšanās, piemēram, hepatīta, aknu cirozes slimniekiem.

6. B12 un folijskābes deficīta anēmija mēdz attīstīties sakarā ar šo vielu pastiprinātu izmantošanu, piemēram, grūtniecības 4.—5. mēnesī, kad augļa embrionālā asinsrade kļūst par normoblastisko asinsradi. Pie tam hipovitaminoze visbiežāk rodas ziemā, kad B12 vitamīna un folijskābes uzturā ir mazāk. Dažkārt arī bērniem straujas augšanas periodā, sevišķi tad, ja uzturā trūkst B12 vitamīna un folijskābes vai infekcijas slimības laikā rodas B12 vitamīna un folijskābes deficīts un attīstās anaemia pseudoperniciosa infantum.

7. Anēmijas pamatā var būt antimetabolītu (metotreksāta, 6-merkaptopurīna u. c.), vitamīnu un enzīmu antagonistiskā darbība.

B12 vitamīna un folijskābes deficīta rezultātā rodas izteikti eritropoēzes, kuņģa un zarnu trakta, kā arī nervu sistēmas darbības traucējumi.

Eritropoēzes - traucē jumi. B12 vitamīns un folijskābe nepieciešama normālai eritropoēzei. Ja B12 vitamīna trūkst, folijskābe nepārvēršas par tās koenzīmu — tetrahidrofolijskābi. Bez tās nav iespējama timidīnmonofosfāta (ietilpst DNS) sintēze. Folāti nepieciešami glutamīnskābes, metionīna un pirimidīna nukleotīdu sintēzei. Tādēļ B12 vitamīna un folijskābes deficīta rezultātā tiek traucēta šūnu dalīšanās, vispirms cieš asinsrades audu aktīvi dalošās šūnas. DNS sintēzes traucējumu dēļ kaulu smadzenēs tiek kavēta eritroblastu vairošanās un nobriešana, normoblastiskais asinsrades tips pārvēršas par megaloblastisko asinsradi. Kaulu smadzenēs notiek megaloblastiskās rindas šūnu hiperplāzija, tomēr eritropoēze ir neefektīva. DNS sintēzes traucējumu dēļ sarkano asins šūnu nobriešana un dalīšanās kaulu smadzenēs paildzinās. Šo šūnu izmēri kļūst lielāki, taču tās ir mazāk izturīgas par normālajiem eritrocītiem un bieži iet bojā (disreģeneratoriska anēmija). Tādēļ, kaut arī leikocitāro un eritrocitāro formu attiecība mielogrammā samazinās, cirkulējošajās asinīs nokļūst mazāk eritrocītu.

Asins ainā ir poikilocitoze, anizocitoze, makrocitoze (prevalē eritrocīti, kuru diametrs pārsniedz 8—9 ņm), redzami megalocīti ar patoloģiskiem ieslēgumiem (Zollī ķermenīšiem, Kebota gredzeniem), eritrocīti ar bazofilu graudainību, kā arī atsevišķi, kodolus saturoši megaloblasti. Normoblastiskā eritropoēze ir kavēta, tādēļ retikulocītu un polihromatofilo eritrocītu skaits asinīs samazinās. Vienlaikus rodas pārmaiņas arī mieloīdās un megakariocitārās rindas šūnās — šo šūnu skaits samazinās, tās ir izteikti atipiskas. Konstatē leikopēniju, trombocitopēniju, gigantiskus neitrofilos leikocītus, neitrofilos leikocītus ar hipersegmentētiem kodoliem, megakariocītus ar deģeneratīvām pārmaiņām kodolā.

Kopējais hemoglobīna daudzums asinīs ir samazināts, vēl vairāk samazinās eritrocītu skaits, eritrocītu var būt pat mazāk par 1 miljonu mikrolitrā asiņu. Ilgstošās nobriešanas dēļ megalocīti ilgi uzkrāj hemoglobīnu, tādēļ vidējais hemoglobīna saturs vienā eritrocītā ir liels, anēmija ir hiperhroma, krāsu indekss ir 1,2—1,5 vai pat lielāks. Hemoglobīna vidējā koncentrācija vienā eritrocītā ir normāla vai samazināta.

Tādējādi B12 vitamīna un folijskābes deficīta anēmija ir megaloblastiska, makrocitāra vai megalocitāra, disreģeneratoriska un hiperhroma.

Līdztekus aprakstītajām pārmaiņām eritropoēzē DNS sintēzes traucējumi ietekmē arī kuņģa un zarnu trakta un nervu sistēmas funkcijas.

Kuņģa un zarnu trakta funkciju traucējumi. Kuņģa un zarnu trakta gļotādā notiek atipiskas šūnu mitozes, rodas gigantiskas epitēlija šūnas, attīstās iekaisuma un atrofiski procesi — glosīts (mēles virskārtas iekaisums, vēlāk — atrofija, t. s. laka mēle), stomatīts, ezofagīts, atrofisks gastrīts, enterīts. Rezultātā pasliktinās gastromukoproteīda sekrēcija un uzsūkšanās, tādēļ B12 vitamīna un folijskābes deficīts palielinās.

Nervu sistēmas funkciju traucējumi. Ja trūkst B12 vitamīna (tā koenzīms dezoksiadenozilkobalamīns piedalās dzintarskābes veidošanā no metilmalonskābes), organismā uzkrājas metilmalonskābe, kura ir nervu šūnām toksiska. Bez tam B12 vitamīna deficīta apstākļos nervu šķiedrās sintezējas taukskābes ar pārmainītu struktūru, tas traucē mielīna veidošanos un izraisa aksona bojājumu. Attīstās muguras smadzeņu mugurējo un sānu stabu atrofija un deģenerācija — funikulārā mieloze — ar jušanas traucējumiem, pavājinātiem cīpslu refleksiem utt.

Bez etioloģiskas terapijas, kura vērsta pret pamatslimību (parazītiem, enterītu, hepatītu, audzēju utt.), svarīga nozīme ir patoģenētiskai terapijai — B12 vitamīna deficīta aizvietošanai, proti, preparāta parenterāla ievadīšana. Adisona—Bīrmera slimības gadījumā tas ir terapijas pamatprincips. Folijskābes deficītu novērš ar pilnvērtīgu uzturu un folijskābi per os.

Reakcija uz B12 vitamīna ievadīšanu ir ļoti strauja. Jau dažas stundas pēc ārstēšanas sākuma kaulu smadzenēs sāk izzust megaloblastiskās eritropoēzes perēkļi. Pēc 4—5 dienām sākas retikulocitoze, kas sasniedz maksimumu pēc 7 dienām. Retikulocītu krīze ir B12 vitamīna terapijas efektivitātes rādītājs.

Bez etioloģiskas terapijas, kura vērsta pret pamatslimību (parazītiem, enterītu, hepatītu, audzēju utt.), svarīga nozīme ir patoģenētiskai terapijai — B12 vitamīna deficīta aizvietošanai, proti, preparāta parenterāla ievadīšana. Adisona—Bīrmera slimības gadījumā tas ir terapijas pamatprincips. Folijskābes deficītu novērš ar pilnvērtīgu uzturu un folijskābi per os.

Reakcija uz B12 vitamīna ievadīšanu ir ļoti strauja. Jau dažas stundas pēc ārstēšanas sākuma kaulu smadzenēs sāk izzust megaloblastiskās eritropoēzes perēkļi. Pēc 4—5 dienām sākas retikulocitoze, kas sasniedz maksimumu pēc 7 dienām. Retikulocītu krīze ir B12 vitamīna terapijas efektivitātes rādītājs.