Tubulārās nefropātijas ir nieru slimību grupa, kurām raksturīgs vairāk izteikts kanāliņu bojājums nekā kamoliņu funkciju traucējumi. Nieru kanāliņu bojājums parasti kombinējas ar nieres intersticiālo audu bojājumu, tādēļ tubulārās un intersticiālās nefropātijas ne vienmēr var diferencēt. Tubulāru nefropātiju grupā iztirzāsim tās nieru tubulāri intersticiālās slimības, kuras sākas ar kanāliņu bojājumu, bet intersticiālo nefropātiju grupā — tās, kuras sākas ar nieru intersticiālo audu bojājumu. Tubulārās nefropātijas ir gan iegūtas, gan pārmantotas.
Endogēns nefrotoksisks faktors ir, piemēram, urīnskābe. Tās koncentrācija palielinās akūti dažu limfoproliferatīvu slimību gadījumā, un rodas nieru kanāliņu bojājums. Līdzīgas ģenēzes nieru kanāliņu bojājumu izraisa hiperoksalūrija, cistinūrija, kā arī mioglobīna vai hemoglobīna daudzuma strauja palielināšanās sakarā ar akūtu hemolīzi, nesaderīgu asiņu pārliešanu, placentas atslāņošanos, apdegumu, smagu operāciju, smagu ievainojumu (plašs audu saspiedums). Arī smaga infekcijas slimība un sepse var izraisīt nieru kanāliņu bojājumu un akūtu nieru mazspēju.
Nieru asinsrites traucējumi rada nieru kanāliņu išēmisku (ischaemia — lokāla anēmija samazinātas arteriālo asiņu pieplūdes dēļ) bojājumu. Asinsrites traucējuma cēlonis var būt liels asins zudums, šoks, apdegums, placentas atslāņošanās, hipohidratācija (izteikta vemšana, caureja, profūza svīšana) u. c. Visos šajos gadījumos mainās asins sadalījums nierē, proti, nieru kortikālajā daļā, kurā lokalizēta lielākā daļa glomerulu, asinsrite pavājinās, bet medulārajā daļā — pastiprinās, tādēļ tiek traucēta urīna filtrācija un reabsorbcija. Ja 2 stundas sistoliskais arteriālais spiediens nepārsniedz 60—80 mm Hg, attīstās nieru kanāliņu distrofija.
Saspieduma jeb Baivotersa sindroms (syndromus Bywaters, angl. crush syndrome — plašs mīksto audu bojājums) rodas sprādziena, zemestrīces vai cita nelaimes gadījuma rezultātā. Crush sindromam raksturīgs gan nefrotoksisks, gan išēmisks nieru kanāliņu bojājums. Ilgstošs spēcīgs sāpju kairinājums izraisa dažādas neiroreflektoriskas un neirohumorālas reakcijas, attīstās akūta asinsrites mazspēja un šoks. Asinsvadu spazmas dēļ rodas nieru kortikālā slāņa išēmija. Išēmiskajos audos izdalās daudz bioloģiski aktīvo vielu — histamīns, serotonīns, kinīni. Bioloģiski aktīvās vielas un sadragāto audu šķeļprodukti nonāk asinsritē un darbojas toksiski uz nierēm. Bioloģiski aktīvās vielas paaugstina asinsvadu sienu caurlaidību, asins plazma iziet apkārtējos audos, un veidojas tūska. Šī procesa rezultātā palielinās asins viskozitāte un pastiprinās asinsrece.
Vispirms urīna filtrācija pavājinās sāpju dēļ — paaugstinās simpātiskās nervu sistēmas tonuss un Re-A-A sistēmas aktivitāte. Krasi samazinās Na" un ūdens izdale no organisma, attīstās oligūrija un arteriāla hipertensija. Turpmāk no bojāto audu šūnām asinīs
nonāk K+ un fosfāta joni. Hiperkaliēmija un hiperfosfatēmija rada centrālās nervu sistēmas funkciju traucējumus un provocē asinsrites mazspējas attīstību. No saspiestajiem audiem asinis nokļūst arī mioglobīns, bet no asinsizplūdumiem — hemoglobīns. Amorfais mioglobīns un hematīna kristāli bojā nieru asinsvadu kamoliņus un aizsprosto kanāliņus. Daudzi nefroni pārstāj funkcionēt tādēļ, ka tos nosprosto eritrocītu konglomerāti. Nierēs un aknās veidojas nekrotiski perēkļi.
Visu šo traucējumu rezultātā, kā ari bioloģiski aktīvo vielu darbības ietekmē vēl vairāk samazinās asins šķidrās daļas tilpums, palielinās asins viskozitāte un krasi pavājinās urīna filtrācija, reabsorbcija un sekrēcija. Palielinās hiperazotēmija, un iestājas anūrija— akūta nieru mazspēja (sk. arī 1.6.6.1. nod.). Ja urīna izdale atjaunojas, ir izteikta albuminūrija, kreatinūrija, hemoglobinūrija, leikocitoze, anēmija, hiperkaliēmija.
Hroniska tubulāra nefropātija attīstās progresējoša nieru bojājuma (hronisks glomerulonefrīts, hronisks pielonefrīts, sistēmslimības), kā arī ilgstošas medikamentu lietošanas rezultātā. Pakāpeniski urīna koncentrācijas spēja pavājinās līdz pat izostenurijai. No sākuma mēdz būt t. s. piespiedu poliūrija un no organisma pastiprināti tiek izvadīti elektrolīti. Atlieku slāpekļa koncentrācija asinīs paaugstinās nedaudz. Parasti tomēr vienlaikus ar kanāliņiem liek bojāti arī kamoliņi, tādēļ urīna filtrācija arvien pasliktinās, pakāpeniski rodas oligūrija, slimības terminālajā fāzē — anūrija. Asinīs pasīvi pāriet visas urīna sastāvdaļas, palielinās atlieku slāpekļa, urīnvielas, kreatinīna un citu metabolisma produktu koncentrācija asinīs, iestājas urēmija — hroniska nieru mazspēja (sk. 1.6.6.2. nod.).
Primāras enzimopātijas rezultātā attīstās nieru izcelsmes bezcukura diabēts, renāla glikozūrija, aminoacidūrija, cistinoze, cistinūrija, idiopātiskā mioglubinūrija, primārā amiloidoze, primāri nātrija vai kālija reabsorbcijas traucējumi, idiopātiskā hiperkalciēmija, nieru fosfātdiabēts, renālā tubulārā acidoze, lipoīdā nefroze u. c.
Nieru izcelsmes bezcukura diabēta slimnieka nieru kanāliņi nereaģē uz vazopresīnu. Klīniski tas izpaužas ar bezcukura diabēta simptomiem.
Renālās glikozūrijas (nieru diabēta) cēlonis ir autosomāli recesīvi pārmantots enzīmu defekts, tādēļ tiek kavēta glikozes reabsorbcija nieru kanāliņu proksimālajā daļā. Slimības klīniskā aina atgādina cukura diabētu. Glikozes koncentrācijai urīnā palielinoties, iestājas poliūrija, polidipsija, hipohidratācija un hipokaliēmija. Taču atšķirībā no cukura diabēta glikozes koncentrācija asinīs nemainās, organisma tolerance pret ogļhidrātiem ir normāla un glikozūrija nav atkarīga no ogļhidrātu uzņemšanas.
Nieru aminoacidūrijas gadījumā traucēta olbaltumvielu un glikozes reabsorbcija, tādēļ rodas hiperaminoacidūrija, albuminūrija, glikozūrija un acetonūrija. Defekts klīniski izpaužas 1. vai 2. dzīves gadā. Ja slimību neārstē, parasti 6—8 gadu vecumā iestājas nāve urēmijas dēļ.
Cistinozes gadījumā traucēta cistīna, cisteīna un citu neciklisko aminoskābju reabsorbcija nieru kanāliņos. Cistinūrijas gadījumā bez tam traucēta arī lizīna, arginīna un ornitīna reabsorbcija. Cistīns ir vāji šķīstoša aminoskābe, tādēļ urīnceļos izgulsnējas cistīna kristāli un veidojas cistīna akmeņi. Tie nereti satur arī kalcija oksalātus un kalcija fosfātus.
Nieru fosfātdiabēts (pret D vitamīnu rezistentais rahīts, pseidohipovitaminozes rahīts) ir ar X hromosomu saistīta, dominanti pārmantota tubulopātija, kuras cēlonis ir Ca++ nepietiekama uzsūkšanās zarnās un samazināta fosfātu reabsorbcija nieru kanāliņos. Raksturīga hiperfosfatūrija un hipofosfatēmija. Hipokalciēmijas apstākļos pastiprinās parathormona izdale un aktivējas osteoklastu funkcija. Bērnam bieži vien jau pirmā dzīves gada beigās rodas rahītam līdzīga skeleta deformācija. Pieaugušajiem mēdz būt sāpes mugurā un locekļos, pakāpeniski attīstās osteomalācija, stobrkaulu un mugurkaula deformācija.
Nieru tubulārā acidoze ir sporādiska slimība, taču nereti tā ir autosomāli dominanti pārmantota. Atkarībā no nieru tubulārās acidozes patoģenēzes izšķir slimības proksimālo formu (bikarbonātu reabsorbcijas traucējumi) un distālo formu (kanāliņu šūnas nespēj uzturēt pietiekami lielu H+ koncentrācijas gradientu starp kanāliņu lūmenu un kanāliņu šūnām). Slimība parasti manifestējas 2—11 gadu vecumā. Rodas metaboliska acidoze, attīstās nierakmeņu slimība un nefrokalcinoze, traucēta nieru koncentrācijas spēja.
Lipoīdajai nefrozei raksturīga izteikta proteinūrija, hipoalbuminēmija, disproteinēmija un hiperholesterinēmija. Nereti slimība kombinējas ar glomerulonefrītu, parasti slimo mazi bērni.
Iegūtas tubulārās nefropātijas
Iegūtu tubulāru nefropātiju izraisa dažādi nefrotoksiski faktori — gan eksogēni, gan endogēni. Eksogēni nefrotoksiski faktori ir smago metālu savienojumi, tetrahlorogleklis, etilēnglikols, urāna sāļi, etiķskābe, sublimāts, tvana gāze, indīgās sēnes, čūsku inde, dažas antibiotikas, sulfanilamīdi u. c. Urīnam koncentrējoties, nieru kanāliņu distālajā daļā palielinās šo vielu koncentrācija, un to patogēnā iedarbība visvairāk skar tieši kanāliņus. Sublimāts var izraisīt pat tubulu nekrozi. Sulfanilamīdi kanāliņu distālajā daļā izgulsnējas kristālu veidā un bloķē kanāliņu šūnu funkciju. Tādēļ sulfanilamīdu terapijas laikā jāseko urīna filtrācijai.Endogēns nefrotoksisks faktors ir, piemēram, urīnskābe. Tās koncentrācija palielinās akūti dažu limfoproliferatīvu slimību gadījumā, un rodas nieru kanāliņu bojājums. Līdzīgas ģenēzes nieru kanāliņu bojājumu izraisa hiperoksalūrija, cistinūrija, kā arī mioglobīna vai hemoglobīna daudzuma strauja palielināšanās sakarā ar akūtu hemolīzi, nesaderīgu asiņu pārliešanu, placentas atslāņošanos, apdegumu, smagu operāciju, smagu ievainojumu (plašs audu saspiedums). Arī smaga infekcijas slimība un sepse var izraisīt nieru kanāliņu bojājumu un akūtu nieru mazspēju.
Nieru asinsrites traucējumi rada nieru kanāliņu išēmisku (ischaemia — lokāla anēmija samazinātas arteriālo asiņu pieplūdes dēļ) bojājumu. Asinsrites traucējuma cēlonis var būt liels asins zudums, šoks, apdegums, placentas atslāņošanās, hipohidratācija (izteikta vemšana, caureja, profūza svīšana) u. c. Visos šajos gadījumos mainās asins sadalījums nierē, proti, nieru kortikālajā daļā, kurā lokalizēta lielākā daļa glomerulu, asinsrite pavājinās, bet medulārajā daļā — pastiprinās, tādēļ tiek traucēta urīna filtrācija un reabsorbcija. Ja 2 stundas sistoliskais arteriālais spiediens nepārsniedz 60—80 mm Hg, attīstās nieru kanāliņu distrofija.
Saspieduma jeb Baivotersa sindroms (syndromus Bywaters, angl. crush syndrome — plašs mīksto audu bojājums) rodas sprādziena, zemestrīces vai cita nelaimes gadījuma rezultātā. Crush sindromam raksturīgs gan nefrotoksisks, gan išēmisks nieru kanāliņu bojājums. Ilgstošs spēcīgs sāpju kairinājums izraisa dažādas neiroreflektoriskas un neirohumorālas reakcijas, attīstās akūta asinsrites mazspēja un šoks. Asinsvadu spazmas dēļ rodas nieru kortikālā slāņa išēmija. Išēmiskajos audos izdalās daudz bioloģiski aktīvo vielu — histamīns, serotonīns, kinīni. Bioloģiski aktīvās vielas un sadragāto audu šķeļprodukti nonāk asinsritē un darbojas toksiski uz nierēm. Bioloģiski aktīvās vielas paaugstina asinsvadu sienu caurlaidību, asins plazma iziet apkārtējos audos, un veidojas tūska. Šī procesa rezultātā palielinās asins viskozitāte un pastiprinās asinsrece.
Vispirms urīna filtrācija pavājinās sāpju dēļ — paaugstinās simpātiskās nervu sistēmas tonuss un Re-A-A sistēmas aktivitāte. Krasi samazinās Na" un ūdens izdale no organisma, attīstās oligūrija un arteriāla hipertensija. Turpmāk no bojāto audu šūnām asinīs
nonāk K+ un fosfāta joni. Hiperkaliēmija un hiperfosfatēmija rada centrālās nervu sistēmas funkciju traucējumus un provocē asinsrites mazspējas attīstību. No saspiestajiem audiem asinis nokļūst arī mioglobīns, bet no asinsizplūdumiem — hemoglobīns. Amorfais mioglobīns un hematīna kristāli bojā nieru asinsvadu kamoliņus un aizsprosto kanāliņus. Daudzi nefroni pārstāj funkcionēt tādēļ, ka tos nosprosto eritrocītu konglomerāti. Nierēs un aknās veidojas nekrotiski perēkļi.
Visu šo traucējumu rezultātā, kā ari bioloģiski aktīvo vielu darbības ietekmē vēl vairāk samazinās asins šķidrās daļas tilpums, palielinās asins viskozitāte un krasi pavājinās urīna filtrācija, reabsorbcija un sekrēcija. Palielinās hiperazotēmija, un iestājas anūrija— akūta nieru mazspēja (sk. arī 1.6.6.1. nod.). Ja urīna izdale atjaunojas, ir izteikta albuminūrija, kreatinūrija, hemoglobinūrija, leikocitoze, anēmija, hiperkaliēmija.
Hroniska tubulāra nefropātija attīstās progresējoša nieru bojājuma (hronisks glomerulonefrīts, hronisks pielonefrīts, sistēmslimības), kā arī ilgstošas medikamentu lietošanas rezultātā. Pakāpeniski urīna koncentrācijas spēja pavājinās līdz pat izostenurijai. No sākuma mēdz būt t. s. piespiedu poliūrija un no organisma pastiprināti tiek izvadīti elektrolīti. Atlieku slāpekļa koncentrācija asinīs paaugstinās nedaudz. Parasti tomēr vienlaikus ar kanāliņiem liek bojāti arī kamoliņi, tādēļ urīna filtrācija arvien pasliktinās, pakāpeniski rodas oligūrija, slimības terminālajā fāzē — anūrija. Asinīs pasīvi pāriet visas urīna sastāvdaļas, palielinās atlieku slāpekļa, urīnvielas, kreatinīna un citu metabolisma produktu koncentrācija asinīs, iestājas urēmija — hroniska nieru mazspēja (sk. 1.6.6.2. nod.).
Pārmantotās tubulārās nefropātijas
Pārmantotās tubulārās nefropātijas cēlonis ir vai nu anatomisks defekts (piemēram, nieru policistoze), vai primāra enzimopātija — pārmantots iedzimts enzīmu defekts vai trūkums (deficīts). Visbiežāk trūkst kāds no nieru kanāliņu proksimālās daļas enzīmiem.Primāras enzimopātijas rezultātā attīstās nieru izcelsmes bezcukura diabēts, renāla glikozūrija, aminoacidūrija, cistinoze, cistinūrija, idiopātiskā mioglubinūrija, primārā amiloidoze, primāri nātrija vai kālija reabsorbcijas traucējumi, idiopātiskā hiperkalciēmija, nieru fosfātdiabēts, renālā tubulārā acidoze, lipoīdā nefroze u. c.
Nieru izcelsmes bezcukura diabēta slimnieka nieru kanāliņi nereaģē uz vazopresīnu. Klīniski tas izpaužas ar bezcukura diabēta simptomiem.
Renālās glikozūrijas (nieru diabēta) cēlonis ir autosomāli recesīvi pārmantots enzīmu defekts, tādēļ tiek kavēta glikozes reabsorbcija nieru kanāliņu proksimālajā daļā. Slimības klīniskā aina atgādina cukura diabētu. Glikozes koncentrācijai urīnā palielinoties, iestājas poliūrija, polidipsija, hipohidratācija un hipokaliēmija. Taču atšķirībā no cukura diabēta glikozes koncentrācija asinīs nemainās, organisma tolerance pret ogļhidrātiem ir normāla un glikozūrija nav atkarīga no ogļhidrātu uzņemšanas.
Nieru aminoacidūrijas gadījumā traucēta olbaltumvielu un glikozes reabsorbcija, tādēļ rodas hiperaminoacidūrija, albuminūrija, glikozūrija un acetonūrija. Defekts klīniski izpaužas 1. vai 2. dzīves gadā. Ja slimību neārstē, parasti 6—8 gadu vecumā iestājas nāve urēmijas dēļ.
Cistinozes gadījumā traucēta cistīna, cisteīna un citu neciklisko aminoskābju reabsorbcija nieru kanāliņos. Cistinūrijas gadījumā bez tam traucēta arī lizīna, arginīna un ornitīna reabsorbcija. Cistīns ir vāji šķīstoša aminoskābe, tādēļ urīnceļos izgulsnējas cistīna kristāli un veidojas cistīna akmeņi. Tie nereti satur arī kalcija oksalātus un kalcija fosfātus.
Nieru fosfātdiabēts (pret D vitamīnu rezistentais rahīts, pseidohipovitaminozes rahīts) ir ar X hromosomu saistīta, dominanti pārmantota tubulopātija, kuras cēlonis ir Ca++ nepietiekama uzsūkšanās zarnās un samazināta fosfātu reabsorbcija nieru kanāliņos. Raksturīga hiperfosfatūrija un hipofosfatēmija. Hipokalciēmijas apstākļos pastiprinās parathormona izdale un aktivējas osteoklastu funkcija. Bērnam bieži vien jau pirmā dzīves gada beigās rodas rahītam līdzīga skeleta deformācija. Pieaugušajiem mēdz būt sāpes mugurā un locekļos, pakāpeniski attīstās osteomalācija, stobrkaulu un mugurkaula deformācija.
Nieru tubulārā acidoze ir sporādiska slimība, taču nereti tā ir autosomāli dominanti pārmantota. Atkarībā no nieru tubulārās acidozes patoģenēzes izšķir slimības proksimālo formu (bikarbonātu reabsorbcijas traucējumi) un distālo formu (kanāliņu šūnas nespēj uzturēt pietiekami lielu H+ koncentrācijas gradientu starp kanāliņu lūmenu un kanāliņu šūnām). Slimība parasti manifestējas 2—11 gadu vecumā. Rodas metaboliska acidoze, attīstās nierakmeņu slimība un nefrokalcinoze, traucēta nieru koncentrācijas spēja.
Lipoīdajai nefrozei raksturīga izteikta proteinūrija, hipoalbuminēmija, disproteinēmija un hiperholesterinēmija. Nereti slimība kombinējas ar glomerulonefrītu, parasti slimo mazi bērni.
Nav komentāru:
Ierakstīt komentāru