Hroniska nieru mazspēja

Ja pakāpeniski nefroni iet bojā, organismā uzkrājas slāpekļa vielmaiņas galaprodukti un attīstās hroniska nieru mazspēja. Šo nieru mazspējas veidu var izraisīt jebkura progresējoša hroniska nieru slimība (hronisks glomerulonefrīts, intersticiāls nefrīts, vaskulāra nefropātija, iedzimta nieru anomālija), kā arī dažas vielmaiņas slimības (piemēram, cukura diabēts), saistaudu sistēmslimības (diseminētā sarkanā vilkēde), kurām raksturīgs nieru bojājums, hipertoniskā slimība (primāri sarukusi niere). Funkcionējošo nefronu skaits kļūst arvien mazāks, tādēļ 1) samazinās kamoliņu filtrācijas apjoms, 2) pasliktinās secernējamo un reabsorbējamo vielu transports, rezultātā pavājinās nieru koncentrācijas spēja, 3) tiek traucēts elektrolītu līdzsvars organismā.
Hroniskai nieru mazspējai izšķir 4 stadijas:
I stadija jeb pilnīgas kompensācijas stadija (funkcionē vairāk nekā V3 no visiem nefroniem),
II stadija jeb kompensētās retences stadija,
III stadija jeb dekompensācijas stadija,
IV stadija jeb termināla nieru mazspēja.
Hroniskas nieru mazspējas slimnieki dzīvo vairākus gadus, līdz iestājas slimības terminālā stadija. Tai raksturīga neatgriezeniska, progresējoša metabolītu uzkrāšanās un izteikti homeostāzes traucējumi organismā.
Hroniskas nieru mazspējas attīstības mehānisma pamatā ir funkcionējošo nefronu skaita un nieru koncentrācijas spējas samazināšanās. Nieru mazspējas kompensācijas stadija turpinās tikmēr, kamēr urīna filtrācija vēl ir 35—50% no normālās filtrācijas. Nieru pavājināto koncentrācijas spēju (urīna īpatnējais svars ir mazāks par 1020) kompensē piespiedu poliūrija. Urīna filtrācija, reabsorbcija un diennakts diurēze ir normāla, klīnisku nieru mazspējas simptomu nav.
Hroniskās nieru mazspējas II jeb kompensētās retences stadija iestājas tad, kad urīna filtrācija ir vairs tikai 25—35% no normālās filtrācijas. Arteriālā hipertensija urīna filtrāciju pastiprina. Slimniekam rodas poliūrija, hipostenūrija un niktūrija. Ūdens un Na⁺ reabsorbcija kanāliņos pavājinās, tādēļ no organisma pastiprināti izvadās Na+ joni.

Hroniskas nieru mazspējas III jeb dekompensācijas stadija at­tīstās tad, kad urīna filtrācija kļūst mazāka par 20—25% no nor­mālās filtrācijas. Šai stadijai raksturīga izostenūrija. IV jeb terminālā stadija sākas tad, kad urīna filtrācija kļūst mazāka par 5% no normālās filtrācijas. Slimniekam rodas oligūrija, vē­lāk — a n ū r i j a, paaugstinās hiperazotēmija.

Urēmija (gr. uron — urīns, haima — asinis; «urīna piemaisī­jums asinīm») ir hroniskai nieru mazspējai raksturīgais klīnisko sim­ptomu komplekss, kuru izraisa urīna nepietiekama filtrācija nierēs (nefunkcionē vairāk kā 75% no visiem neironiem). Urīnvielas (urea)koncentrācijas palielināšanās asinīs (pat līdz 66 mmol// jeb 400 mg%) slimnieka bojāeju tieši neizraisa. Urīnvielas toksiskā dar­bība ir netieša. Urēmijas apstākļos kompensatoriski pastiprinās slāpekli saturošo metabolisma galaproduktu izdalīšanās kuņģa un zarnu traktā. Tie kairina kuņģa un zarnu sienu, rodas gļotādas bo­jājums, iekaisums, čūlas. Ar laiku gļotāda atrofējas, cieš tās funkci­jas, — galvenokārt pavājinās resorbcija tievajās zarnās. Asinīs rodas aminoskābju deficīts un pastiprinās olbaltumvielu katabolisms, tādēļ urīnvielas koncentrācija asinīs paaugstinās. Aknās pastiprinās maza blīvuma lipoproteīdu un holesterīna veidošanās, tas veicina atero­sklerozes, arteriālās hipertensijas un sirds mazspējas attīstību.

Kuņģī urīnvielu šķeļ enzīms ureāze, zarnās uz to iedarbojas da žadas baktērijas, rezultātā rodas ļoti toksiski savienojumi — amonjaks, karbamīnskābe un tās sāļi. Urīnviela ar siekalām nokļūst mutes dobumā, šeit mikroorganismu ietekmē no urīnvielas veidojas amon­jaks. Tas kopā ar atliekvielām, ko izdala plaušas un elpceļi, rada specifisko «urēmisko» smaku no slimnieka mutes.

Amonjaks stipri kairina kuņģa un zarnu gļotādu. Kopā ar citām atliekvielām tas izraisa anoreksiju (anorexia— apetītes trūkums), pat riebumu pret ēdiena izskatu un smaržu, sliktu dūšu un caureju. Mutē ir nepatīkama garša, mute ir sausa. Slimnieks novājē. Metabo­lisma galaprodukti veicina kuņģa un zarnu gļotādas iekaisuma un čūlu veidošanos, palielina gļotādu caurlaidību un pastiprina pūšanas produktu (fenolu, indola, skatola u.c.) uzsūkšanos. Asinīs uzkrājas arī guanidīns, alifātiskie un aromātiskie amīni.

Ja urēmija ir izteikta, urātu kristāli nogulsnējas serozajos ap­valkos un nokļūst locītavu dobumos. Slimniekam attīstās urēmiskais gastroenterokolīts, perikardīts, pleirīts, artrīts, tendovaginīts.

Urīnvielas un citu atliekvielu izdalīšanās caur gļotādām, pro­tams, nespēj kompensēt nieru mazspēju, tādēļ intoksikācija pastip­rinās. Nieru mazspējai progresējot, urīnviela sāk izdalīties caur plau­šām, siekalu dziedzeriem, ādu. Attīstās plaušu un elpceļu iekaisums, ādas iekaisums (dermatīts), rodas mokoša nieze (uz ādas redz urīn­vielas kristālus). Nereti pievienojas bakteriāla infekcija (ādas sa­strutojumi u. tml.).

Hroniskas nieru mazspējas III un IV stadijas patoģenēzē svarīga nozīme ir hiperazotēmijai, ūdens un elektrolītu maiņas traucējumiem un metaboliskajai acidozei.

Hiperazotēmija (hyperazotaemia) ir atlieku slāpekļa satura palielināšanās asinīs. Hroniskas nieru mazspējas gaitā tā nepārtraukti progresē. III un IV nieru mazspējas stadijā atlieku slāpekļa koncentrācija var sasniegt 25, pat 30 mmol/7 (150, pat 180 mg%). Vien­laikus palielinās arī urīnvielas koncentrācija asinīs.

Atlieku slāpeklis sastāv no urīnvielas slāpekļa un reziduālā (pā­rējo olbaltummaiņas galaproduktu) slāpekļa. Nieru mazspējas pato­ģenēzē ļoti svarīga ir tieši reziduālā slāpekļa sastāvdaļu (kreatīna, kreatinīna, indikāna, urīnskābes, amonjaka u. c.) toksiskā darbība uz centrālo nervu sistēmu. Šie vielmaiņas galaprodukti kavē Krebsa cikla, oksidatīvās fosforilēšanās un ATF sintēzes procesus. ATF deficīta apstākļos pastiprinās transmineraiizācijas process. Amon­jaks iedarbojas toksiski uz šūnu, it īpaši uz galvas smadzeņu šūnu, protoplazmu.

Urīnvielas koncentrācija asinīs ir atkarīga no olbaltumvielu daudzuma uzturā — ja olbaltumvielu daudzumu uzturā samazina, urīnvielas koncentrācija asinīs krītas. Kreatinīna koncentrācija asinīs praktiski nav atkarīga no uztura sastāva, tādēļ kreatinīna saturs asi­nīs ir stabilāks hroniskās nieru mazspējas rādītājs.

Hiperazotēmija rodas visos gadījumos, kad organismā pastipri­nāti sabrūk olbaltumvielas. Šāda produkcijas hiper­azotēmija mēdz būt drudža laikā, pēc apdeguma, kā arī diabēta, tireotoksikozes slimniekiem. Ja aknu funkcijas ir normālas, palielinās gan reziduālā slāpekļa, gan urīnvielas daudzums.

Ja aknu funkcijas ir traucētas, asinīs stipri palielinās reziduālā slāpekļa saturs. Reziduālajam slāpeklim, kā arī taukskābēm ar īsu oglekļa ķēdi un metionīnam ir patoģenētiska nozīme aknu komas izcelsmē.

Nieru mazspējas slimniekiem attīstās retences hiperazot­ēmija. Ja tās cēlonis ir nieru slimība, rodas renālā retences hiperazotēmija; ja nieru mazspēja ir sakarā ar asinsrites samazinā­šanos nierēs, rodas ekstrarenālā retences hiperazotēmija. Jaukta hiperazotēmija attīstās tad, ja slimniekam, piemē­ram, intoksikācijas vai infekcijas slimības rezultātā bojātas gan aknas, gan nieres, proti, radies hepatorenālais sindroms.

Hiperazotēmiskā intoksikācija kavē eritropoetīnu produkciju. Hro­niskas nieru mazspējas slimnieku asins plazmā konstatēti arī eritro­poetīnu inhibitori. Eritroblastu nobriešana kaulu smadzenēs un hemoglobīna sintēze pavājinās. Bez tam asins plazma satur faktorus, kuri hemolizē eritrocītus, tādēļ samazinās eritrocītu dzīves ilgums (6. att.). Vienlaikus attīstās asinsreces traucējumi, tādēļ vieglāk rodas asiņošana. Šo procesu rezultāts ir anēmija, trombocitopēnija, pavājināta trombocītu agregācijas spēja, garāks asins recēšanas laiks.

Hiperazotēmiskās intoksikācijas rezultātā rodas leikocitoze, leikocītu formulā — novirze pa kreisi, leikocītos — toksiskā graudaimba.

Intoksikācija nomāc proliferācijas procesus imūnsistēmā, tādēļ stipri cieš celulārā, mazāk — humorālā imunitāte, rezultātā pavājinās organisma pretestības spējas infekcijai.

Ūdens un elektrolītu maiņas traucējumi. Jau nieru mazspējas sākumstadijā no organisma pastiprināti izdalās osmotiski aktīvie joni un ūdens. Vēlāk, hiperazotēmijas apstākļos, augstā urīnvielas kon­centrācija pirmurīnā izraisa osmotisko d’iurēzi. Bez tam Na+ reabsorbcija pavājinās visos gadījumos, kad bojāti distālie kanāliņi. Traucējumiem progresējot, nieres vairs nespēj pietiekami izdalīt NH₄+ un H+, to vietā izdalās Na+, daļēji arī K⁺ un Ca⁺⁺. Acidozes dēļ Na+ nierēs tiek pastiprināti izmantots skābo savienojumu neitra­lizācijai. Ja slimniekam rodas vemšana un caureja, pastiprinās arī vielmaiņas galaproduktu izvadīšanas un urīna reabsorbcijas trau­cējumi, Na+, Cl^_ un Ca++ deficīts palielinās vēl vairāk. Transmineralizācijas procesu un elektrolītu izvadīšanas traucējumu dēļ rodas hiperkaliēmija, hipermagniēmija, hiperfosfatēmija un hipersulfatēmija.

Normāli ekstracelulārajā šķidrumā no visiem katjoniem Na+ koncentrācija ir vislielākā. Hiponatriēmija hroniskas nieru mazspējas slimniekam izraisa ekstracelulārā šķidruma hipoosmolaritāti. Šķid­rums pārvietojas normālā osmotiskā spiediena virzienā — uz intracelulāro telpu — un rodas šūnu tūska.

Hiperkaliēmija ir viens no toksiskākajiem nieru mazspējas fak­toriem (sk. 1.6.6.1. nod.).

Hipokalciēmiju pastiprina Ca++ uzsūkšanās traucējumi duodēnā, jo šim procesam nepieciešamo dihidroksiholekalciferolu jau hroniskas nieru mazspējas sākumstadijā nieres veido nepietiekami. Hipokalciēmijas apstākļos epitēlijķermenlšos pastiprinās parathormona sekrē­cija, rodas sekundārais hiperparatireoidisms. Parathormons aktivē osteoklastu funkciju, paaugstina Ca++ koncen­trāciju asinīs un samazina fosfātu reabsorbciju nieru kanāliņos. Tomēr, nieru mazspējai progresējot, šis mehānisms nespēj uzturēt normālu Ca++ un fosfātu koncentrāciju asinīs. Kalcija un fosfātu maiņas traucējumu rezultātā attīstās t. s. renālais rahīts — rodas osteoporoze, pat kaulu lūzumi. Vienlaikus asinsvadu sienās, acīs, muskuļos mēdz izgulsnēties kalcināti, kas izraisa stipras sāpes, redzes un kustību traucējumus. Hipokalciēmija izraisa arī muskula­tūras fibrilāciju.

Metaboliskā acidoze. Atkarībā no patoģenēzes mehānisma izšķir kamoliņu izcelsmes un kanāliņu izcelsmes metabolisko acidozi (sk. 1.2. nod.). Kamoliņu ģenēzes metaboliskā acidoze rodas sakarā ar urīna filtrācijas pavājināšanos nieru kamoliņos. Kanāliņu metabo­lisko acidozi izraisa traucētā acidoģenēze un amonioģenēze nieru kanāliņu distālajā daļā.

Funkcionējošo nefronu skaita samazināšanās rezultātā H+ izva­dīšana caur nierēm un bikarbonātu reabsorbcija nieru kanāliņos ir nepietiekama. Skābie vielmaiņas produkti uzkrājas organismā. SO4 un HP0₄         aizvieto HC0₃~ un stājas savienojumā ar Na+, — samazinās bāzisko savienojumu koncentrācija organismā. Bez tam Na⁺ zuduma rezultātā samazinās bikarbonātu veidošanās.

Slāpekļmaiņas galaprodukti veicina a-ketoglutarāta pārvēršanos par glutamātu un oksālacetāta pārvēršanos par aspartātu (7. att.). Tādējādi pavājinās Krebsa cikla reakciju intensitāte, pastiprinās ketoģenēze un metaboliskā acidoze.

Klīniskā norise. Hroniskas nieru mazspējas pilnīgas kompensācijas stadijā slimnieka darbspēja ir saglabāta. II jeb kompen­sētās retences stadijā tā pavājinās. Slimniekam rodas bezmiegs, ne­miers, slikta dūša, vemšana, pasliktinās ēstgriba. Iestājoties nieru mazspējas dekompensācijai, slimnieks darbspēju zaudē. Sājā nieru mazspējas stadijā rodas arī caureja, attīstās polineiropātija.

Vissmagāk noris nieru mazspējas terminālā stadija. Slimnieka stāvoklis ir smags. Hiperazotēmijas, ūdens un elektrolītu disbalansa, aci dozes un autointoksikācijas rezultātā traucēta centrālās nervu sistēmas darbība: slimniekam izteikta astēnija, vispārējs vājums, apātija, miegainība, galvassāpes, garšas un dzirdes traucējumi, var būt uzbudinājums, krampju lēkmes, dažreiz attīstās polineirīts. Aci­doze un hiperketonēmija samazina elpošanas centra uzbudināmību, un iestājas Ceina—Stoksa vai Kusmaula tipa elpošana. Rodas at­kārtotas hemorāģijas, attīstās perikardīts, pleirīts, gastroenterokolīts un citi urēmijas klīniskie sindromi.

Nieru jukstaglomerulārā aparāta hipoksija aktivē Re-A-A sis­tēmu, tādēļ hroniskas nieru mazspējas slimniekam rodas stabila arte­riālā hipertensija, attīstās hipertensīvā retinopātija (acs tīklenes bojājumi), sirds mazspēja, asinsrites traucējumi galvas smadzenēs.
Arteriālā hipertensija savukārt veicina nieru asinsvadu bojājumu un padziļina hronisko nieru mazspēju.

Ja hronisku nieru mazspēju izraisa hroniskā glomerulonefrīta nefrotiskā forma vai nieru mazspējai pievienojas sirds mazspēja, vei­dojas tūska, var attīstīties galvas smadzeņu vai plaušu tūska. Slim­nieka nāves tiešais iemesls ir smagi centrālās nervu sistēmas un miokarda funkciju traucējumi sakarā ar izteiktajām novirzēm vielmaiņā un anēmiju.

Līdztekus patoģenētiskiem koriģējošiem ārstēšanas pasākumiem nieru mazspējas terapijas pamatprincips ir asiņu attī­rīšana no toksiskajām vielām. Nieru mazspējas sākumstadijā iesaka stimulēt svīšanu, piemēram, nosūtīt slimnieku ārstēšanai uz sana­toriju karstā klimatā (Vidusāzijā). Bez tam jākoriģē skābju un bāzu līdzsvars, kā ari elektrolītmaiņas traucējumi. Izteiktas nieru maz­spējas terapijā izmanto ekstrakorporālo h e mo d i a 11 z i jeb t. s. mākslīgo nieri.

Mākslīgās nieres pamatsastāvdaļa ir kamerā (dializatorā) iemontēta puscaurlaidīga membrāna, kura nelaiž cauri asins formelementus un olbaltumvielas. Dializatorā ievada silmnieka arteriālās asi­nis, tās plūst gar puscaurlaidīgo membrānu. Membrānas otrā pusē pretējā virzienā pārvietojas dialīzes šķidrums, kas satur minerāl­vielas un glikozi. Attīrītās asinis caur vēnu ievada atpakaļ orga­nismā. Akūtas nieru mazspējas gadījumā atkārtota hemodialīze ļauj iegūt laiku, un nieru funkcijas var atjaunoties. Hroniskas nieru maz­spējas slimniekiem hemodialīzi parasti izdara 2 vai 3 reizes nedēļā. Tas novērš urēmijas progresēšanu.

Medicīnas praksē lieto arī citas asins attīrīšanas metodes, kuru pamatā ir hemodialīzes princips. Veicot peritoneālo dialīzi, puscaurlaidīgās membrānas lomu izpilda peritonejs. Ar speciālu troakāru palīdzību cauri peritoneja dobumam izvada 30—50 l šķidruma. Fizioloģiskāka ir hemofiltrācija, — toksiskās vielas tiek izvadītas ultrafiltrācijas ceļā (kamoliņu filtrācijas princips). Vielas iet cauri membrānai spiediena ietekmē, dialīzes šķidrumu neizmanto. Ultrafiltrāciju izmanto arī liekā ūdens izvadīšanai no organisma, ja, piemēram, stipri izteikta tūska. Hemosorbcija ir asins izvadīšana cauri vielām (sorbentiem), kuras adsorbē toksiskus produktus. So metodi lieto ne tikai nieru mazspējas, bet arī citu intoksikāciju, kā arī sistēmslimību patoģenētiskā terapijā.
Progresējošas hroniskas nieru mazspējas slimniekam hemodialīze paildzina_ dzīvi par vairākiem gadiem, taču slimības letālo iznākumu tā nenovērš. Lai šiem slimniekiem paildzinātu dzīvi, slimo nieri aizvieto ar allogēnu transplantātu, proti, veic nieres transplantāciju. Operācijai izmanto piepeši nelaimes gadījumā bojā gā­juša cilvēka vai, retāk, tuva radinieka nieri. Lai transplantētā niere netiktu «atstumta», cenšas atrast tāda donora nieri, kura audu antigeni ir maksimāli tuvi recipienta audu antigēniem (ideālā gadī­jumā — otrā dvīņa niere). Pēc nieru transplantācijas nepieciešama imunosupresīva terapija, kuras ietekmē pavājinās organisma imunoloģiskā aizsargspēja. Diemžēl tā palielina risku saslimt ar ļaun­dabīgu audzēju.