Dzelte (icterus — dzeltenā kaite) ir sindroms, ko raksturo dzeltena ādas, acābolu un gļotādu krāsa; to izraisa bilirubīna izgulsnēšanās ādā un gļotādās. Dzelte attīstās tad, kad kopējā bilirubīna koncentrācija asinīs pārsniedz 21—23 μmol/l (1,2—1,4 mg%).
Žults pigmenta uzkrāšanās dažādos audos nav vienāda, vispirms tas iekļūst serozajos apvalkos, pēc tam saistaudos, vēlāk — epitēlijšūnās un, beidzot, kaulaudos. Radzene, skrimšļi un nervaudi krāsojas maz, bet organisma normālie sekrēti, izņemot urīnu, nekrāsojas vispār.
Atkarībā no dzeltes patoģenēzes izšķir trīs galvenos dzeltes veidus — virsaknu, aknu un zemaknu dzelti.
Virsaknu jeb hemolītiska dzelte
Virsaknu dzelte rodas sakarā ar eritrocītu aktīvu hemolīzi, tādēļ mononukleāro makrofāgu sistēmas šūnas pastiprināti izdala brīvo bilirubīnu (sk. 3. att. ielīmē). Hemolīzes cēloņi ir 1) pārmantoti 114
eritrocītu un hemoglobīna defekti, 2) eritrocītu un hemoglobīnu saturošo eritroblastu bojāeja sakarā ar neefektīvu eritropoēzi, piemēram, B12 un folijskābes deficīts, Fe++ deficīta anēmija, 3) toksīnu, mikroorganismu vai ķīmisku vielu (fenilhidrazīna, čūsku indes) iedarbība uz eritrocītiem, 4) nesaderīgu asiņu pārliešana u. c.
Līdztekus hemolīzei liesā un kaulu smadzenēs krasi pastiprinās brīvā bilirubīna veidošanās. Aknas spēj pārveidot un izdalīt 3—4 reizes lielāku bilirubīna daudzumu nekā parastos fizioloģiskos apstākļos. Hemolītiskā dzelte iestājas tikai tad, kad 1) sintezētā saistītā bilirubīna daudzums pārsniedz aknu rezerves spējas, 2) attīstās funkcionāla hepatocītu mazspēja vai bojājums (daudzas hemolītiskās indes ir arī hepatotropas). Rezultātā samazinās glikuronil-transferāzes aktivitāte un pavājinās hepatocītu spēja no asinīm eliminēt brīvo bilirubīnu. Uzskata, ka hroniskas hemolīzes gadījumā brīvā bilirubīna saistība ar transporta olbaltumvielām ir ciešāka nekā normāli; arī tas apgrūtina bilirubīna konjugāciju. Veidojas ļoti daudz brīvā bilirubīna (pat līdz 340 μmol/l jeb 20 mg%), aknas nespēj to pārveidot par saistīto bilirubīnu un izdalīt ar žulti. Tādējādi asinis palielinās galvenokārt brīvā bilirubīna daudzums. Palielinās arī bilirubīna daudzums žultī, tādēļ pastiprinās bilirubīnmaiņas produktu izdale ar izkārnījumiem un urīnu. Sakarā ar hiperholiju (hypercholia — žults pastiprināta sekrēcija) izkārnījumi ir tumšā krāsā. Izteikta urobilinūrija, jo žults pigmenti arī pastiprināti reabsorbējas zarnās, tādēļ urīns kļūst tumšs.
Brīvajam bilirubīnam piemīt augsta afinitāte uz albumīniem. Tas šķīst taukos un toksiski ietekmē centrālās nervu sistēmas kodolus, proti, ar lipoīdiem bagātās nervu sistēmas struktūras — hipotalāmu, smadzenītes, iegarenās smadzenes — tad, ja tā koncentrācija asinīs 15—20 reizes pārsniedz normālo koncentrāciju. Brīvais bilirubīns darbojas toksiski uz nervu sistēmu arī tad, ja asinīs samazinās albumīnu daudzums vai organismā nokļūst vielas, kuras konkurē ar bilirubīnu attiecībā uz albumīniem (salicilāti, sulfanilamīdi u. c.). Toksiskās ietekmes dēļ uz galvas smadzeņu kodoliem šo dzeltes veidu sauc par «kodolu» dzelti.
Hemolītiskās dzeltes gadījumā hepatocīta membrāna nav bojāta, tādēļ saistītā bilirubīna daudzums asinīs ir normāls, bilirubinūrija nav raksturīga (sk. 2. tab.). Tā kā žults noplūde nav traucēta, arī žultsskābju un holesterīna daudzums asinīs ir normāls. Šim dzeltes veidam nav raksturīgi gremošanas traucējumi zarnās.
Jaundzimušo dzelte (icterus neonatorum) ir virsaknu dzeltes forma. Izšķir fizioloģisku un patoloģisku jaundzimušo dzelti. Fizioloģiskā jaundzimušo dzelte rodas bērna dzīves pirmajās dienās. Tai raksturīga mērena hiperbilirubinēmija. Gļotādas un āda ir iedzeltena, bet izkārnījumi un urīns — normālā krāsā. Žults pigmenti urīnā neparādās. Bērna stāvoklis nepasliktinās, un apmēram 10. dzīves dienā dzelte izzūd. Patoloģiskā hemolītiskā jaundzimušo dzelte attīstās rēzus nesaderīgas grūtniecības rezultātā (mātei ir rēzus negatīvas asinis, bet auglim — rēzus pozitīvas). Augļa eritrocīti, kuri satur rēzus faktoru, izraisa rēzus antivielu veidošanos mātes organismā. Šis antivielas cauri placentai nokļūst augļa organismā, izraisot augļa eritrocītu aglutināciju un hemolīzi.
Virsaknu dzeltei raksturīgi arī hemolītiskās anēmijas simptomi un hipoksija. Asinsrites kompensatoriska reakcija uz šo tipveida patoloģisko procesu ir tahikardija.
Ja hemolīzi izraisītājs aģents ir arī hepatotoksisks vai ja asinīs uzkrājas brīvais bilirubīns, kurš darbojas toksiski arī uz aknu šūnām (samazina žults veidošanos un izdali), virsaknu dzeltei pievienojas aknu dzelte. Ja žultsvadus nosprosto žults trombi vai bilirubīna, holesterīna un kalcija akmeņi, virsaknu dzeltei pievienojas zemaknu dzelte.
Aknu jeb parenhimatozās dzeltes pamatā ir izolēts vai kombinēts bilirubīna uztveršanas, konjugācijas un ekskrēcijas traucējums aknās. Aknu bojājumu un parenhimatozu dzelti izraisa dažādas infekcijas slimības (vīrushepatīts, pneimonija, tīfs, sepse) un intoksikācija ar hepatotoksiskām indēm (saindēšanās ar sēnēm, alkoholu, hloroformu, arsēnu, fosforu, ēteri, medikamentiem), parenhimatozā dzelte attīstās aknu cirozes slimniekiem.
Aknu bojājuma rezultātā cieš visi bilirubīnmaiņas posmi hepatocītā, taču visātrāk iestājas bilirubīna ekskrēcijas traucējumi un pastiprinās tā atpakaļplūsma asinīs. Bilirubīna ekskrēcijas traucēj urnu cēlonis var būt kā hepatocīta bojājums, tā arī žults atplūdes traucējums pa intrahepātiskajiem žultsvadiem. Žults atpakaļplūsmu asinīs nosaka vairāki mehānismi: 1) palielinās hepatocītu membrānu caurlaidība, 2) nekrotizējoties hepatocītiem, plīst žultsvadi, starp žultsvadiem, asinsvadiem un limfvadiem izveidojas savienojums, caur kuru saistītais bilirubīns nokļūst ne tikai žultī, bet arī asinīs, 3) uztūkušie hepatocīti
mehāniski saspiež žultsvadus un apgrūtina žults atteci, 4) sakarā ar bilirubīna pavājināto ekskrēciju saistītais bilirubīns hepatocītā uzkrājas un pasīvi difundē asinīs.
Sakarā ar traucētu bilirubīna ekskrēciju rodas hiperbilirubinēmija, asinīs paaugstinās galvenokārt saistītā bilirubīna daudzums. Saistītais bilirubīns ir mazmlekulārs savienojums, un tas izdalās urīnā, rodas bilirubinūrija. Urīnā palielinās arī žultsskābju koncentrācija. Bilirubinūrijas, urobilinūrijas un palielinātā žultsskābju satura dēļurīns kļūst tumšs, alus krāsā. Zultsskābes samazina šķidruma virsmas spraigumu, tādēļ urīns ir putains.
Hepatocītu bojājuma rezultātā pavājinās glikuroniltransferāzes aktivitāte, tādēļ mazāka brīvā bilirubīna dala pārvēršas par saistīto bilirubīnu un asinīs palielinās arī brīvā bilirubīna daudzums (sk. 2. tab.).
Bilirubīna izdale ar žulti samazinās, slimības kulminācijas periodā tā var pavisam pārtraukties. Rezultātā zarnās tiek traucēta tauku gremošana un taukos šķīstošo vitamīnu uzsūkšanās. Vienlaikus iestājas ogļhidrātmaiņas un olbaltummaiņas traucējumi, asinīs samazinās sekretorisko enzīmu daudzums, bet palielinās indikatorenzīmu daudzums. Pavājinās aknu barjerfunkcija un asinsrece.
Zarnās veidojas maz urobilinogēna, tādēļ arī sterkobilinogēna un sterkobilīna ir maz, un izkārnījumi kļūst gaiši. Ja hepatocītu bojājums ir izteikts, izkārnījumi kļūst aholiski.
Hepatocītu funkcionālās mazspējas dēļ traucēta arī urobilinogēna pārvēršanās par bilirubīnu, tādēļ palielinās urobilinogēna saturs asinīs un urīnā, rodas urobilinūrija. Kad bilirubīna nokļūšana zarnās pārtraucas, urobilinūrija izzūd. Asinīs uzkrājoties žultsskābēm, attīstās holēmijas simptomi.
Atkarībā no parenhimatozās dzeltes patoģenēzes galvenā mehānisma izšķir hepatocelulāru, holestātisku un enzimopātisku aknu dzelti.
Hepatocelulārās dzeltes pamatā ir hepatocītu bojājums, proti, citolītiskais sindroms, tādēļ traucētas visas hepatocītu funkcijas — metabolisms, bilirubīna transports u. c. Badošanās vai ilgstošas medikamentu terapijas rezultātā pavājinās aknu sinusoīdu membrānas spēja uztvert bilirubīnu, tad palielināts galvenokārt brīvā bilirubīna daudzums asinīs.
Intrahepātiskā holestāze (cholestasis) ir žults sastrēgums aknu žultsvados, žults noplūde uz zarnām ir traucēta vai pat pilnīgi pārtraucas. Aknās un asinīs uzkrājas žults komponenti. Intrahepātiskā holestāze attīstās sakarā ar vīrushepatītu, medikamentozu vai alkohola izraisītu aknu bojājumu. Tā raksturīga Dabina—Džonsona sindromam. Bioķīmisko un klīnisko izpausmju ziņā intrahepātiskā holestāze ir līdzīga ekstrahepātiskajai jeb zemaknu dzeltei.
Enzimopātiskā jeb retences dzelte rodas vai nu pēc pārciesta hepatīta, vai pārmantota defekta rezultātā. Hiperbilirubinēmija sakarā ar bilirubīna konjugācijas traucējumiem raksturīga jaundzimušo fizioloģiskajai nehemolītiskajai dzeltei, medikamentu izraisītajai dzeltei, Zilbēra—Lerbulē sindromam (syndromus Gilbert—Lereboullet — familiāra konstitucionāla hiperbilirubinēmija), Krīglera—Najāra sindromam (syndromus Crigler— Najjar — familiāra hiperbilirubinēmija zīdaiņiem, autosomāli pārmantots glikuroniltransferāzes aktivitātes traucējums). Šajos gadījumos asinīs palielināts brīvā bilirubīna saturs.
Dabina—Džonsona sindroma (syndromus Dubin—Johnson — savdabīga konstitucionālās hiperbilirubinēmijas forma — noris ar recidivējošu dzelti) un Rotora sindroma (syndromus Rotor — idiopātiska hiperbilirubinēmija ar hronisku dzelti) pamatā ir autosomāli recesīvi pārmantots bilirubīnglikuronīda ekskrēcijas traucējums no aknu šūnām. Šiem pacientiem ir paaugstināts galvenokārt saistītā bilirubīna daudzums asinīs.
Enzimopātiskās dzeltes gadījumā traucēta intrahepātiskā bilirubīnmaiņa, ar bilirubīnmaiņu nesaistītās aknu vielmaiņas funkcijas parasti necieš.
Zemaknu jeb mehāniskā dzelte
Zemaknu jeb mehāniskā dzelte rodas tad, ja traucēta žults noplūde no aknām pa ekstrahepātiskajiem žultsvadiem vai izveidojies pilnīgs žultsvadu nosprostojums (obturācijas jeb sastrēguma dzelte). Zemaknu dzelti izraisa žultspūšļa kakliņa sfinktera spazma, žultspūšļa un žultsvadu diskinēzija, žultsvadu sašaurinājums (rētaudi un saaugumi pēc operācijas), žultsvadu vai Odi sfinktera (sphincter ampulae hepatopancreaticae) nosprostojums ar iekaisuma produktiem, biezu žulti, parazītiem, akmeņiem, žultsvadu saspiedums no ārpuses (iekaisuma audi, saaugumi, cista, audzējs u. c.).
Odi sfinktera galvenā fizioloģiskā funkcija ir kavēt pasīvu žults plūsmu un veicināt žultspūšļa piepildīšanos. Parasti kopējais žultsvads un aizkuņģa dziedzera izvads savienojas pie lielās papillas (papilla duodeni major), kas atrodas duodēna lejupējās daļas mugurējā sienā. Tomēr abi šie izvadi papillā var atvērties arī atsevišķi. Odi sfinkters aptver vai nu kopējo žultsvada un aizkuņģa dziedzera izvada paplašinājumu (ampulla hepatopancreatica s. Vateri), vai abu izvadu distālās daļas un veido «antirefluksa sistēmu». Odi sfinktera bojājums izraisa duodēna vai kopējā žultsvada satura refluksu žultsvados. Starp ēdienreizēm Odi sfinkters ir aizvērts, to grūti redzēt un katetrizēt.
Mehāniskās dzeltes gadījumā sakarā ar žults sastrēgumu žults ieplūst atpakaļ ekstrahepātiskajos, bet vēlāk arī intrahepātiskajos žultsvados. Ja žults spiediens žultsvados pārsniedz 250—270 mm H2O, žults kapilāri paplašinās un plīst, hepatocīti pildās ar žulti un var iet bojā. Hepatocītu bojājuma rezultātā zemaknu dzeltei pievienojas aknu dzelte. Ja hepatocītu bojājums nerodas, citolīzes bioķīmiskās pazīmes nav izteiktas un, ja vien žults spiediens nepārsniedz kritisko spiedienu, bilirubīna ekskrēcija nesamazinās.
Cauri limfas spraugām vai tieši žults sastāvdaļas nokļūst asinīs, un rodas hiperbilirubinēmija, palielināts galvenokārt saistītā bilirubīna daudzums asinīs. Sakarā ar bilirubīna transformācijas traucējumiem asinīs palielinās arī brīvā bilirubīna daudzums (sk. 3. att. ielīmē). Žults sastrēguma dēļ asinīs palielinās arī holesterīna un žultsskābju daudzums — rodas hiperholesterinēmija un holalēmija (cholalaemia). Ar urīnu izdalās žultsskābes — holalūrija (cholaluria) un saistītais bilirubīns — bilirubinūrija. Urīns kļūst tumšs, alus krāsā. Urīnā stipri samazinās urobilinogēna koncentrācija, tas no urīna var pilnīgi izzust. Izkārnījumos ir maz sterkobilīna vai tā nav nemaz, tādēļ izkārnījumi kļūst hipoholiski vai aholiski.
Gan ekstrahepātiskajai, gan intrahepātiskajai holestāzei raksturīga paaugstināta ekskretorisko enzīmu (piemēram, sārmainās fosfatāzes) un Cu++ koncentrācija asinīs.
Žults trūkuma dēļ zarnās netiek emulģēti tauki, zarnu saturs pārklājas ar tauku plēvi, kura traucē enzīmu piekļūšanu uzturvielām. Traucēta taukos šķīstošo vitamīnu uzsūkšanās, olbaltumvielu gremošana un uzsūkšanās, pastiprinās olbaltumvielu pūšana. Pūšanas produktiem (amonjakam, pat kadaverīnam, putrescīnam) uzsūcoties, attīstās organisma autointoksikācija, jo aknu barjerfunkcija ir pavājināta. Žults trūkuma dēļ rodas obstipācija (žults veicina zarnu peristaltiku), tā radušos traucējumus vēl padziļina.
Žultsvadu infekcija zemaknu dzeltes slimniekiem veicina hiperkoagulācijas veidošanos, var attīstīties diseminētā intravazālā koagulācija (DIK sindroms) un difūza asiņošana.
Holalēmija (cholalaemia — žultsskābju uzkrāšanās asinīs) izraisa bradikardiju, arteriālu hipotensiju, centrālās nervu sistēmas funkciju traucējumus, ādas niezi un asinsreces traucējumus (26. att.).
Ja žultsskābju sāļu koncentrācijā asinis ir liela, iestājās bradikardija, paplašinās arteriolas un pazeminās arteriālais spiediens. Bradikardiju izskaidro ar tiešu žultsskābju iedarbību uz sirds sinusa mezglu, kā arī ar žultsskābju uzbudinošo ietekmi uz klejotājnerva centru un asinsvadu sienas receptoriem.
No sākuma slimnieki ir uzbudināti, vēlāk rodas miega traucējumi, ātra nogurdināmība, apātija, depresija, samazinās sāpju uztvere. Žultsskābju sāļi kairina ādas nervgaļus, tādēļ bieži rodas ādas nieze.
Holalēmija kavē protrombīna un fibrinogēna veidošanos hepatocītos, asinsreces traucējumu dēļ var rasties asiņošana no deguna, kuņģa, zarnām u. c. Bez tam holalēmija var izraisīt eritrocītu hemolīzi un leikocitozi. Zultsskābes paaugstina membrānu caurlaidību, to kontakta vietā ar audiem rodas bojājums vai iekaisums — aknu nekroze, peritonīts, akūts pankreatīts u. tml.
Aholija (acholia — žults trūkums zarnās) rodas sakarā ar traucētu žults sekrēciju (aknu dzeltes slimniekiem) vai izvadīšanu (zemaknu dzeltes slimniekiem). Tā kā zarnās nenokļūst žultsskābes, traucēta tauku emulģēšanās, pazeminās aizkuņģa dziedzera lipāzes aktivitāte un neveidojas šķīstošie žultsskābju kompleksi ar taukskābēm. Rezultātā 60—70% tauku netiek šķelti, neuzsūcas un tiek izvadīti no organisma ar izkārnījumiem — rodas steatoreja (steatorrhoea). Lielā tauku daudzuma dēļ izkārnījumu virsma ir spīdīga. Saistītā bilirubīna ekskrēcijas traucējumu rezultātā trūkst sterkobilīna un urobilinogēna, izkārnījumi kļūst aholiski.
Vienlaikus pavājinās arī tripsīna un amilāzes aktivitāte, pasliktinās olbaltumvielu un ogļhidrātu šķelšana. Pavājinās zarnu tonuss un peristaltika, iestājas aizcietējums. Samazinoties žults baktericīdajai darbībai, zarnās pastiprinās pūšanas un rūgšanas procesi, attīstās intoksikācija, meteorisms un aizcietējuma vietā rodas caureja.
Taukos šķīstošo A, D, E, K vitamīnu uzsūkšanās traucējumi izraisa hipovitaminozes. Filohinona (K1 vitamīna) deficīta dēļ neveidojas protrombīns, tādēļ pavājinās asinsreces procesi, rodas hemorāģijas.
Ja ekstrahepātiskā holestāze ieilgst, tiek bojāti hepatocīti un zemaknu dzeltei pievienojas aknu dzelte, attīstās biliārā ciroze un aknu funkcionālā mazspēja.
Nav komentāru:
Ierakstīt komentāru