Anēmijas ar jauktu patoģenēzi

Anēmijas ar jauktu patoģenēzi rodas bieži. Sepses, pielonefrīta, tuberkulozes, sifilisa slimniekiem parasti attīstās hipoplastiska vai aplastiska anēmija, taču nereti pastiprinās arī hemolīze un pievienojas hemolītiskā anēmija. Hroniskas infekcijas un audzēji sevišķi viegli izraisa anēmiju tad, ja organismā trūkst Fe. Atrofiskā gastrīta slimniekiem traucēta kā B12 vitamīna, tā arī Fe uzsūkšanās, tādēļ viņiem attīstās gan B12 vitamīna, gan Fe deficīta anēmija.

Metaplastiskās anēmijas

Metaplastiskās anēmijas attīstās tad, ja eritropoēzes elementus kaulu smadzenēs izspiež leikopoēzes elementi (leikozes slimniekiem) vai aizvieto audzēja šūnas (ļaundabīgā audzēja metastāzes). Šo faktoru patogēnās ietekmes rezultātā tiek bojātas asinsrades cilmšūnas un tiek traucēta eritropoēzes rindas šūnu dalīšanās un nobriešana. Progresējoši samazinās eritrocītu skaits un hemoglobīna daudzums. Krāsu indekss saglabājas normāls. Šī anēmija saistīta ar leikopēniju un trombocitopēniju.

Hipoplastiskās un aplastiskās anēmijas

Hipoplastiskās anēmijas pamatā ir kaulu smadzeņu hipoplāzija: Aplastisko anēmiju izraisa kaulu smadzeņu aplāzija, to sauc arī par panmieloftīzi (panmyelopthysis — «kaulu smadzeņu dilonis», vispārēja kaulu smadzeņu aplāzija). Šīs anēmijas ir gan primāras, gan sekundāras.Primārās anēmijas cēloņi nav pilnīgi noskaidroti. Uzskata, ka daļai slimnieku hipoplastiskās anēmijas cēlonis ir hromosomu defekts (ģimenes hipoplastiskā anēmija) vai pārmantoti triptofanmaiņas traucējumi (iedzimtā eritroblastopēnija). Tomēr biežāk slimību izraisa imūns mehānisms. Konstatēts, ka aplastiskās anēmijas slimnieku limfocīti (T_s) kavē kaulu smadzeņu normālu augšanu audu kultūrā.Sekundārās hipoplastiskās un aplastiskās anēmijasizraisa fizikāli faktori (jonizējošā radiācija), toksiskas ķīmiskas vielas (piemēram, benzols) un medikamenti (citostatiskie preparāti, antibiotikas, arī antibakteriālie, antiepileptiskie, antidiabētiskie, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi un trankvilizatori). Šo anēmiju cēlonis var būt arī infekcijas slimības, autoimūnas slimības un eritropoēzes regulācijas traucējumi.Hipoplastisko un aplastisko anēmiju pamatā ir kaulu smadzeņu funkcijas depresija, pirmām kārtām I tipa šūnu depresija, rezultātā krasi samazinās visu tipu šūnu skaits. Kaulu smadzeņu punktātā ir ārkārtīgi maz vai pilnīgi nav kodolus saturošu šūnu. Histoloģiskajos preparātos redzams, ka hemopoētiskos audus aizvieto taukaudi. Asinīs izteikta pancitopēnija — eritropēnija, leikopēnija (neitropēnija) un trombocitopēnija. Izteikta arī normohroma anēmija, tā var būt mikrocitāra. Retikulocītu skaits ir samazināts. Asinīs ir palielināts eritropoetīnu saturs. Anēmiju izskaidro ar to, ka kaulu smadzenes ir nejutīgas pret eritropoetīniem un (vai) asinīs ir palielināts eritropoetīnu inhibitoru daudzums.Hipoplastisko un aplastisko anēmiju slimnieki ir bāli, izteikts vājums, tieksme uz asiņošanu (hemorāģiskā diatēze). Sakarā ar leikopēniju nereti pievienojas sekundāra infekcija, tad paaugstinās ķermeņa temperatūra, rodas septiskas komplikācijas.Hipoplastisko un aplastisko anēmiju ārstēšanas pamatprincips ir eksogēno un endogēno faktoru novēršana, kuri izraisījuši anēmiju vai pasliktina tās norisi. Kaulu smadzeņu stimulēšanai lieto androgēnos hormonus. Anēmijas mazināšanai pārlej asinis, smagā gadījumā indicēta kaulu smadzeņu transplantācija.

Dzelzs deficīta anēmija

Pieauguša cilvēka organismā Fe rezerve ir apmēram 5 grami. Aptuveni 65% no tās atrodas hemoglobīnā, 30% — depo (galvenokārt aknās feritīna un hemosiderīna veidā), 5% — muskulatūrā, elpošanas enzīmu ķēdē u. c. Normāli diennakts Fe zaudējumi nepārsniedz 1,5 mg.Kuņģa sulas HC1 veicina Fe+++ atšķelšanu no uzturvielām un pārvērš trīsvērtīgo uztura Fe+++ par divvērtīgo FeCl2 (šo reakciju veicina askorbīnskābe). Duodēna un tievo zarnu augšdaļas gļotādā Fe++ savienojas ar olbaltumvielu apoferitīnu. Uzskata, ka pēc apoferitīna piesātināšanās ar Fe++ dzelzs uzsūkšanās pārtraucas. Tādēļ, lai gan uzturā ir daudz vairāk Fe, uzsūcas tikai nepieciešamais Fe daudzums. Normāli uzsūcas līdz 1,5 mg Fe, vairāk Fe uzsūcas Fe deficīta anēmijas slimniekiem. Atbrīvojusies no savienojuma ar apoferitīnu, Fe nokļūst asinīs. Te to saista transferīns (β globulīns) un transportē uz depo orgāniem vai kaulu smadzenēm, kur Fe tiek izmantota hēma sintēzei. Normāli apmēram 1/3 transferīna ir saistīta ar Fe. Fe daudzums serumā palielinās hemolītisko anēmiju slimniekiem, kā arī dažu aknu slimību gadījumā (pavājinās aknu spēja saistīt Fe).Fe deficīta anēmija ir visbiežākais anēmijas veids (arī hroniska posthemorāģiska anēmija ir Fe deficīta anēmija). Fe deficīts ir sakarā ar traucētu līdzsvaru starp Fe uzņemšanu, izmantošanu un izvadīšanu. Tiešie Fe deficīta cēloņi var būt kā eksogeni, ta endogēni.Eksogens Fe deficīts ir alimentars Fe trukums. Tas var attīstīties zīdaiņiem apmēram 6 mēnešu vecumā, kad izbeidzas Fe rezerves un zīdaiņa uzturu nepapildina ar augļiem, saknēm, olām — bērnu ēdina tikai ar govs vai kazas pienu. Ja zīdainim dod tikai kazas pienu, rodas arī Cu deficīts.Endogēnie Fe deficīta cēloņi ir 1) traucēta Fe uzsūkšanās kuņģa un zarnu traktā — HC1 un askorbīnskābes trūkums, hronisks atrofisks gastrīts, kuņģa rezekcija, hronisks enterīts, 2) Fe transporta traucējumi (hipotransferinēmija aknu bojājuma gadījumā, reti — pārmantotā atransferinēmija), 3) Fe deponēšanās traucējumi aknās (hepatīts, aknu ciroze), 4) Fe utilizācijas traucējumi (intoksikācija, infekcijas slimības, tārpu invāzija), 5) pastiprināta Fe izmantošana (grūtniecība, laktācija, bērna un pusaudža vecums), 6) Fe zaudējumi sakarā ar atkārtotu un ilgstošu, parasti nelielu asiņošanu. Atkārtota neliela asiņošana ir visbiežākais Fe deficīta anēmijas cēlonis. Sevišķi ātri anēmija attīstās tad, ja Fe trūkst arī uzturā, traucēta tās uzsūkšanās vai Fe tiek pastiprināti izmantota (augšanas periodā, grūtniecības laikā).Anēmiju, kuru izraisa kuņģa HC1 vai citu faktoru trūkums (traucēta Fe uzsūkšanās), mēdz saukt par hloranēmiju. Pagājušajā gadsimtā bija izplatīts termins hloroze (chlorosis — bālumkaite, bāls zaļganums), ar kuru būtībā apzīmēja Fe deficīta anēmiju. Ja mātei grūtniecības laikā ir trūcis Fe, meitai ap dzimumnobrieduma periodu vai 18—20 gadu vecumā var attīstīties agrīnā jeb juvenilā hloroze. Hloroze var attīstīties arī grūtniecības laikā vai klimaktērijā, šī t. s. vēlīnā hloroze rodas eksogēno (Fe deficīts) un endogēno faktoru (pārmantotība, endokrīnās sistēmas pārskaņošanās) mijiedarbības rezultātā.Eksogēna un endogēna Fe deficīta rezultātā iestājas sideropēnija (hiposiderēmija) — stipri samazināts Fe daudzums asins plazmā, tādēļ Fe deficīta anēmiju dažkārt sauc par sideroprīvu («no Fe trūkuma») anēmiju. Krasi samazinās transferīna piesātinājums ar Fe. Jau vieglas Fe deficīta anēmijas rezultātā samazinās un izsīkst Fe rezerves, kaulu smadzenēs samazinās hemosiderīna saturs. Fe vairs nenonāk eritroblastu mitohondrijos, pavājinās hēma un arī globīna sintēze (tiek traucēta α un β polipeptīdu ķēžu attiecība). Vienlaikus samazinās arī dažu Fe saturošu un no Fe atkarīgu enzīmu (katalāzes, glutationperoksidāzes) aktivitāte eritrocītos, rezultātā eritrocīti kļūst jutīgāki pret oksidantu hemolizējošo ietekmi, pastiprinās hemolīze, un eritrocītu dzīves ilgums samazinās. Bez tam Fe trūkums plazmā samazina nukleīnskābju saturu eritroblastos un kavē eritrocītu stromas veidošanos. Šie faktori izraisa t. s. neefektīvo eritropoēzi.Fe deficīta anēmijas slimnieka organismā sāk darboties virkne kompensatorisku reakciju: kuņģa un zarnu traktā pastiprinās Fe uzsūkšanās, asinīs palielinās transferīna koncentrācija, kaulu smadzenēs notiek eritropoētisko audu hiperplāzija, eritrocītos intensificējas glikolīze un pastiprinās 2,3-difosfoglicerāta aktivitāte, rezultātā audiem tiek atdots vairāk O2. Tā kā eritrocītu un hemoglobīna ir maz, šīs reakcijas tomēr nespēj kompensēt Fe deficītu organismā un pietiekami uzlabot O2 transportu.Fe deficīta anēmija ir vienīgā anēmija, kuras gadījumā kaulu smadzenēs nav atrodams hemosiderīns. Kaulu smadzeņu reakcija uz hipoksiju ir eritroblastu skaita palielināšanās, taču tie nenobriest, tādēļ Fe deficīta anēmija ir hiporeģeneratoriska. Tā kā eritrocītu hemoglobinizācija notiek lēni, eritrocītu nobriešana un iekļūšana asinsritē aizkavējas — eritrocītu skaits, kurš no sākuma ir normāls, pakāpeniski samazinās.Hemoglobīna un eritrocītu veidošanās traucējumu rezultātā rodas mikrocīti. Asinsainā ir anizocitoze, poikilocitoze, anulocīti. Retikulocītu skaits ir vai nu normāls, vai, biežāk, samazināts (anēmija ir hiporeģeneratoriska), arī leikocītu skaits parasti ir samazināts. Hemoglobīna koncentrācija eritrocītos samazinās vairāk nekā eritrocītu skaits, tādēļ Fe deficīta anēmija ir hipohroma. Krāsu indekss ir 0,7 vai mazāks.Fe deficīta dēļ samazinās arī mioglobīna un to audu elpošanas enzīmu aktivitāte, kuri satur Fe. Rezultātā vienlaikus ar hēmisko hipoksiju (anēmijas dēļ) rodas arī histotoksiskā hipoksija.Sakarā ar Fe deficītu audos slimnieku āda ir bāla, taču bez dzeltenīgas nokrāsas. Āda kļūst sausa, mati un nagi — trausli, mati izkrīt. Hēmiskās un histotoksiskās hipoksijas rezultātā attīstās atrofiski un distrofiski procesi audos un orgānos — glosīts, gingivīts, zobu kariess, barības vada gļotādas bojājums, atrofisks gastrīts, miokarda distrofija. Atrofisks gastrīts pasliktina Fe uzsūkšanos vēl vairāk, un anēmija progresē. Atrofiskais process izplatās arī uz distālām zarnu trakta daļām. Samērā raksturīgs ir angulārs stomatīts — ādas iekaisums un lobīšanās mutes kaktiņos, mēle parasti ir gluda, ar atrofiskām garšas kārpiņām. Fe deficīta anēmijas slimniekiem mēdz rasties tieksme ēst neēdamas vielas, piemēram, zemi, kaļķus, līmi.Tādējādi Fe deficīta anēmija ir normoblastiska, mikrocitāra, hiporeģeneratoriska un hipohroma.Fe deficīta anēmijas terapijas pamatprincipi ir Fe deficīta cēloņa novēršana, pietiekams un sabalansēts uzturs, Fe preparāti un vitamīni (askorbīnskābe).

Eritrocitoze

Par eritrocitozi sauc eritrocītu palielinātu skaitu asinīs. Izšķir absolūto un relatīvo eritrocitozi. Absolūtā eritrocitoze ir palielināts eritrocītu skaits un hemoglobīna daudzums asins tilpuma vienībā. Absolūtās eritrocitozes pamatā ir pastiprināta eritropoēze. Relatīvās eritrocitozes gadījumā eritrocītu skaits un hemoglobīna daudzums asins tilpuma vienībā ir palielināts tādēļ, ka samazinājies plazmas tilpums. Relatīvā eritrocitoze raksturīga dažādas izcelsmes hipohidratācijai. Absolūtās eritrocitozes var būt primāras un sekundāras. Primāra absolūta eritrocitoze attīstās asins slimības policitēmijas gadījumā. Primāra eritrocitoze ir daudz retāka par sekundārām eritrocitozēm. Sekundārā absolūtā eritrocitoze rodas sakarā ar kaulu smadzeņu eritroblastisko elementu pastiprinātu reakciju uz patoloģisku kairinājumu. Sekundāru eritrocitozi visbiežāk izraisa hroniska hipoksija. Fizioloģiska sekundārā absolūtā eritrocitoze attistas, piemēram, hipoksiskās hipoksijas ietekmē kalnu iedzīvotājiem. Patoloģisku sekundāro absolūto eritrocitozi izraisa ārējās elpošanas traucējumi (respiratoriskā hipoksija), asinsrites sistēmas slimības (cirkulatoriskā hipoksija), hemoglobīna struktūras pārmaiņas (karboksihemiglobinēmija, methemoglobinēmija, sulfhemoglobinēmija), traucēta bioloģiskā oksidācija audos (histotoksiskā hipoksija), lokāla nieru hipoksija (nieru artēriju stenoze, hidronefross). Hipoksija ir ļoti spēcīgs eritropoetīnu veidošanas stimulators. Eritropoetīnus pastiprināti producē arī daži audzēji (hipernefroma, aknu vēzis). Vairāk eritropoetīnu izdalās arī tad, ja traucēta eritropoēzes neirohumorālā regulācija, piemēram, simpātiskās nervu sistēmas uzbudinājums, hipofīzes, vairogdziedzera, virsnieru garozas hiperfunkcija. Kortikotropīns, tireoīdie hormoni, glikokortikosteroīdi, androgēnie hormoni un kateholamīni pastiprina O₂ izmantošanu, tādēļ rodas hipoksija un pastiprinās eritropoetīnu veidošanās nierēs.Tādējādi sekundārā absolūtā eritrocitoze parasti ir iegūta, taču var būt arī pārmantota, piemēram, idiopātiskā methemoglobinēmija.Pārmantotas sekundārās eritrocitozes cēlonis var būt arī ģenētiski determinēts globīna defekts hemoglobīna molekulā vai 2,3-difosfoglicerāta deficīts eritrocītos. 2,3-difosfoglicerāts piedalās hemoglobīna oksigenācijas un dezoksigenācijas regulācijā. Tā deficīts palielina hemoglobīna afinitāti uz O₂, rezultātā audiem tiek nodots mazāk O₂ (HbO₂disociācijas līkne novirzās pa kreisi). Audos izteikta hipoksija, tādēļ tiek stimulēta eritropoetīnu veidošanās un pastiprinās eritropoēze. Kaulu smadzeņu eritropoētisko audu pastiprinātu proliferāciju var izraisīt arī pārmantota eritropoetīnu produkcijas pastiprināšanās. Neatkarīgi no izcelsmes sekundārās absolūtās eritrocitozes gadījumā pastiprināta eritropoetīnu produkcija un raksturīga kaulu smadzeņu eritroblastisko elementu hiperplāzija. Veidojas daudz eritrocītu, to hemoglobinizācija ir pastiprināta. Asinīs palielinās eritrocītu skaits, hemoglobīna saturs un hematokrīta skaitlis. Ja eritrocitoze ir izteikta, palielinās asiņu viskozitāte un palēninās asinsrite, var rasties sirdsdarbības traucējumi. Arteriālais spiediens paaugstinās, izteikta iekšējo orgānu, gļotādu un ādas hiperēmija. Paātrinās asinsrece, veidojas trombi, vēlāk rodas arī asiņošana (DIK sindroms). Uzskata, ka hipoksija pastiprina arī eritrocītu noārdīšanos un eritrocītu bojāejas produkti stimulē kaulu smadzenes kā tieši, tā arī netieši, veicinot eritropoetīnu veidošanos. Hipoksijas izraisītā sekundārā absolūtā eritrocitoze dažkārt ir kompensatoriska — tā veicina hipoksisko audu apgādi ar O₂. Pārtraucoties etioloģiskā faktora darbībai, eritrocītu un hemoglobīna daudzums normalizējas.

Leikopoēzes traucējumu vispārīgās likumības

Leikopoēzes traucējumus asinsrades orgānos izraisa fizikāli (jonizējošais starojums, ultravioletie stari), ķīmiski un bioloģiski (baktērijas, vīrusi, protozoji) eksogēnie faktori, kā arī endogēnie faktori — pārmantoti leikocītu veidošanās un diferenciācijas defekti.

Dažādie etioloģiskie faktori var izraisīt leikopoezes pastiprināšanos vai pavājināšanos, leikocītu veidošanās traucējumus vai patoloģiski pārmainītu leikocītu rašanos. Pie tam dažādie leikopoezes traucējumi bieži kombinējas.

Pastiprinātas leikopoēzes pamatā var būt reaktīva, parasti pārejoša leikopoēzes šūnu proliferatīvās aktivitātes intensificēšanās, tad rodas daudz normālu leikocītu. Var notikt arī leikopoēzes šūnu neoplastiska hiperplāzija, tad rodas liels skaits patoloģisku leikocītu. Reaktīvi pastiprinoties leikopoēzei, leikocītu diferencēšanās spēja var būt normāla vai arī tiek traucēta, tad asinsritē nonāk nepilnīgi diferencētas šūnas.

Leikopoēzes reaktīvās pastiprināšanās cēloņi ir 1) infekcijas izraisītāju, antigēnu-antivielu kompleksa, dažu ķīmisku vielu iedarbība, 2) pastiprināta leikopoēzes humorālo stimulatoru — leikopoetīnu (neitrofilopoetīnu, limfocitopoetīnu, monocitopoetīnu) vai kolonijstimulētāja faktora veidošanās, 3) samazināta šo faktoru inhibitoru produkcija. Rezultātā kaulu smadzenēs proliferē pret leikopoetīniem jutīgās šūnas un paātrinās leikocītu diferencēšanās.

Noteikts etioloģiskais faktors parasti izraisa konkrēta leikocītu veida proliferāciju. Piemēram, streptokoku un stafilokoku endotoksīni stimulē galvenokārt neitrofilopoetīnu izdali, kuri izraisa granulocītu rindas šūnu hiperplāziju, paātrina granulocitopoēzes priekšteču diferenciāciju, neitrofilo granulocītu veidošanos un iziešanu no kaulu smadzenēm asinīs. Līdzīgas pārmaiņas leikopoēzē izraisa intoksikācija ar endogēnas izcelsmes audu bojāejas produktiem (hipoksija, akūta hemolīze, miokarda infarkts, ļaundabīgie audzēji).

Alerģiskiem stāvokļiem raksturīga pastiprināta eozinofilo granulocītu produkcija un paātrināta to izkļūšana no kaulu smadzenēm asinīs. Pēc antigēnās stimulācijas limfocīti izdala eozinofilopoēzes stimulatorus, kuri veicina šūnu-priekšteču transformāciju par eozinofilajiem granulocītiem. Eozinofilo granulocītu pāreju no kaulu smadzenēm asinīs bez tam vēl stimulē histamīns un citas bioloģiski aktīvās vielas, kuras atbrīvojas antigēna-antivielu reakcijā.

Uzskata, ka daži vīrusi (garā klepus, vīrushepatīta vīrusi) un mikroorganismi (tuberkulozes, sifilisa, brucelozes izraisītāji) pastiprina limfocitopoēzes humorālo stimulatoru izdali un samazina limfocītu proliferācijas specifisko inhibitoru — limfocītu heilonu produkciju. Līdzīgi monocitopoetīnu ietekmē pastiprinās monocitopoēze. Monocitopoetīnu veidošanos stimulē vīrusi, baktērijas, protozoji (masaliņu, infekciozās mononukleozes, tuberkulozes, subakūtā bakteriālā endokardīta, malārijas izraisītāji u. c.).

Leikopoēzes neoplastiskās pastiprināšanās pamatā ir asinsrades II un III tipa šūnas transformācija par audzēja tipa šūnām, rezultātā tiek traucēta šūnu diferencēšanās un sākas neierobežota to augšana.

Leikopoēzes pavājināšanās pamatā var būt 1) leikopoēzes neirohumorālās regulācijas traucējumi (leikopoetīnu izdales samazināšanās), 2) leikopoēzei nepieciešamo plastisko materiālu trūkums (olbaltumvielu, B12 vitamīna, folijskābes deficīts), 3) pārmantots vai iegūts granulocītu vai agranulocītu priekšteču, vai arī visu leikopoēzes šūnu ģeneralizēts bojājums (pārmantotā neitropēnija, jonizējošās radiācijas ietekme, ļaundabīgo audzēju metastāzes, kuras nomāc leikopoēzes šūnu funkciju, leikopoēzes šūnu pastiprināta bojāeja, piemēram, sakarā ar medikamentozu alerģiju).

Daļai slimnieku tiek kavēta visu leikocītu veidu, citiem — tikai viena leikocītu veida produkcija. Piemēram, jonizējošās radiācijas lielu devu ietekmē iet bojā visas asinsrades šūnas, kuras intensīvi dalās. Turpretim imūnās agranulocitozes (piemēram, lietojot amidopirīnu) gadījumā autoalerģiskajā procesā cieš galvenokārt granulocīti.

Leikocītu diferenciācijas traucējumu rezultātā asinīs nonāk nepilnīgi diferencēti leikocīti. Šī traucējuma pamatā ir leikocītu diferenciācijas blokāde dažādā šo šūnu attīstības līmenī. Blokādi izraisa vai nu mutācija (leikocītu veidošanās pārmantoti defekti, leikoze), vai arī tieša eksogēna vai endogēna faktora (vīrusu, bakteriālo infekcijas izraisītāju, medikamentu alergēnu, intoksikācijas) ietekme uz leikopoēzi.

Traucēta leikocītu diferencēšanās parasti saistīta ar leikocītu pastiprinātu produkciju, proti, tā raksturīga gan reaktīvai, gan tumorozai leikopoētiskās rindas šūnu hiperplāzijai. Leikocītu diferenciācijas traucējumi var rasties arī nomāktas leikopoēzes gadījumā. Nepilnīgi diferencēti leikocīti asinīs pastiprināti nonāk arī tad, ja palielinās kaulu smadzeņu barjersistēmas caurlaidība. Tās regulācijā piedalās t. s. granulocītu izskalošanas faktors un glikokortikosteroīdi.

Leikocītu spēja diferencēties krasi pavājinās leikemoīdas reakcijas gadījumā, tad pārmaiņas asinsrites orgānos un asinīs atgādina leikozei raksturīgās pārmaiņas. Leikemoīdā reakcija būtiski atšķiras no leikozes gan etioloģijas (cēlonis ir zināms), gan patoģenēzes (leikopoēzes šūnu reaktīva hiperplāzija) ziņā, leikemoīdā reakcija ir atgriezeniska, tai raksturīga toksiskā graudainība leikocītos.

Patoloģiski pārmainīti leikocīti attīstās tad, ja slimniekam ir 1) pārmantots leikocītu struktūras bojājums (piemēram, autosomāli dominanti pārmantotā panmielopātija), 2) metabolisma traucējumi leikocītos (piemēram, leikocītu fagocitāro aktivitāti samazina glikozo- 6-fosfātdehidrogenāzes un mieloperoksidāzes deficīts), 3) notikusi leikopoēzes šūnu neoplastiska transformācija (veidojas leikoze). Patoloģiskie limfocītu kloni var sākt veidot autoantivielas pret dabiskajiem organisma audu antigēniem, rezultātā attīstās autoimūna slimība.

Leikocītu kvantitatīvās un kvalitatīvās pārmaiņas asinīs izpaužas kā leikocitoze, leikopēnija, diferencēto un nediferencēto leikocītu attiecības maiņa, leikocītu deģeneratīvu formu rašanās.

Leikocitoze ir leikocītu skaita palielināšanās, leikopēnija — leikocītu skaita samazināšanās asinīs. Ne leikocitoze, ne leikopēnija nav slimība, bet tikai organisma reakcija, kas rodas dažādu slimību un dažu organisma fizioloģisko stāvokļu gadījumā.

Izšķir īstu leikocitozi (leikopēniju) un leikocitozi (leikopēniju) sakarā ar asins sadalījuma maiņu. īstā leikocitoze (leikopēnija) var būt gan funkcionāla, gan organiska. Asins sadalījuma maiņas izraisītās leikocitozes (leikopēnijas) pamatā var būt 1) asinsvadudiametra, 2) asinsvadu iekšējās virsmas biofizikālo īpašību vai 3) pašu leikocītu pārmaiņas. Atšķirībā no īstās leikocitozes (leikopēnijas) kopējais leikocītu skaits ir normāls. Klīniskajā praksē visbiežāk sastopama leikocitoze.

Īstā policitēmija

Īstā policitēmija jeb eritrēmija, jeb Vakē—Oslera slimība (morbus Vaquez—Osler) pieder pie asins slimībām, proti, hemoblastozēm. Vakē—Oslera slimības pamatā ir kaulu smadzeņu mieloīdo elementu hiperplāzija ar visu asins formelementu intensīvu attīstību.

Asinīs izteikta pancitoze — palielināts gan eritrocītu, gan leikocītu, gan trombocītu skaits. Atšķirībā no sekundārās absolūtās eritrocitozes eritropoetīnu koncentrācija asinīs ir normāla vai pat samazināta. Eritrocītu skaits var sasniegt 10 miljonus, hemoglobīna daudzums ir palielināts. Leikocītu skaits ir 12 000—20 000 mm-3 vai lielāks. Hematokrīta skaitlis ir 60—70% vai lielāks. Eritrocītu grimšana notiek ļoti lēni.

Tā kā formelementu asinīs ir ļoti daudz, palielinās kopējais asins tilpums. Plazmas tilpums ir normāls vai nedaudz samazināts. Krasi palielinās asins viskozitāte, paaugstinās arteriālais spiediens, tiek apgrūtināta sirdsdarbība. Slimniekam attīstās elpas trūkums, veidojas tūska, hepatomegālija un splenomegālija. Nereti rodas reibonis, samaņas zudums, parēzes. Slimnieka seja ir tumši sarkana, bieži rodas mokoša ādas nieze, raksturīga eritromelalģija (erytromelalgia) — asas dedzinošas sāpes pirkstu galos. Trombozējas asinsvadi, līdztekus var sākties asiņošana; asiņo, piemēram, trombozējušās vēnas, duodēna čūla. Slimība ir hroniska, ar laiku attīstās mielofibroze. Prognoze ir nelabvēlīga, slimnieki bieži iet bojā no galvas smadzeņu insulta.

Vakē—Oslera slimības terapijas pamatprincips ir kaulu smadzeņu hiperplāzijas samazināšana ar citostatiskiem preparātiem (mielosānu, imifosu, dipīnu). Nereti slimniekam nolaiž asinis. Var lietot arī staru terapiju.

Eritropoēzes enzīmu aktivitātes traucējumu izraisītās anēmijas

Fe refraktārās (sideroblastiskās, sideroahrestiskās; gr: sidēros — dzelzs, āchrēstos — nederīgs) anēmijas ir pārmantotu un iegūtu slimību grupa. Šo anēmiju pamatā ir to enzīmu aktivitātes maiņa, kuri piedalās porfirīnu un hēma sintēzē. Par ahrestisku apzīmē anēmiju, kura rodas nevis sakarā ar antianēmisko vielu deficītu, bet gan tādēļ, ka organisms nespēj tās izmantot. Pārmantotās sideroblastiskās anēmijas cēlonis ir gonosomāli recesīva koproporfirinogēna dekarboksilāzes aktivitātes pavājināšanās, rezultātā cieš viens no hēma sintēzes beigu posmiem.

Iegūtās Fe refraktārās anēmijas attīstās tad, ja

1) uzturā ir pārāk maz piridoksīna (B6 vitamīna),

2) lietoti medikamenti — piridoksālfosfāta antagonisti, piemēram, izoniazīds, levomicetīns. Rezultātā samazinās piridoksālfosfāta (aktīvās piridoksīna formas) aktivitāte, tādēļ Fe no mitohondrijiem nenokļūst eritroblastos un netiek ieslēgta hēma struktūrā;

3) bloķētas hēma sintēzes enzīmu (hēmsintetāzes, uroporfirinogēna dekarboksilāzes) sulfhidrilgrupas, piemēram, saindēšanās ar svinu, hroniska intoksikācija ar alkoholu, badošanās, malabsorbcija, mieloproliferatīvās slimības, hemolītiskās anēmijas.

Samazinoties porfirīnu un hēma veidošanās enzīmu aktivitātei, pavājinās Fe izmantošana un tiek traucēta hēma sintēze. Kaulu smadzenēs notiek eritropoēzes šūnu hiperplāzija, samazinās leikoblastisko un eritroblastisko elementu attiecība, taču eritropoēze ir neefektīva. Kaulu smadzenēs palielinās sideroblastu (bazofilie eritroblasti ar Fe ieslēgumiem) skaits, bet hemoglobinizēto formu skaits samazinās.

Tā kā traucēta Fe utilizācija hēma sintēzei, Fe nogulsnējas iekšējos orgānos — aknās, aizkuņģa dziedzerī, miokardā, kuros pēc tam proliferē saistaudi, attīstās hemosideroze.

Rodas hipohroma anēmija. Ja eritrocīti ir kā hipohromi, tā normohromi, anēmija ir mēreni izteikta. Ja pārsvarā ir hipohromi eritrocīti, anēmija ir krasi izteikta. Pārmantotās Fe refraktārās anēmijas gadījumā krāsu indekss parasti ir 0,4—0,6. Asins serumā paaugstināta Fe un transferīna koncentrācija. Pārmantotai Fe refraktārai anēmijai raksturīgs normāls retikulocītu skaits asinīs. Ja anēmijas cēlonis ir intoksikācija, var rasties retikulocitoze. Eritrocītos ir bazofilā graudainība.

Pārmantoto Fe refraktāro anēmiju novērš ar B6 vitamīnu. Terapijas rezultātā rodas retikulocitoze un palielinās hemoglobīna saturs eritrocītos.

Ekstrakorpuskulāras hemolītiskās anēmijas

Ekstrakorpuskulārās hemolītiskās anēmijas attīstās iegūta eritrocītu bojājumā rezultātā. Eritrocītu membrānu bojā dažādi eksogēni un endogēni faktori.

Fizikāli un mehāniski faktori, piemēram, ķermeņa temperatūras maiņa izraisa hemolītisko anēmiju, ja organismā veidojas aukstuma aglutinīni (anēmija rodas tad, ja ķermeņa temperatūra pazeminas) vai siltuma aglutinīni (anēmija rodas tad, ja ķermeņa temperatūra paaugstinās). Bez tam šādas anēmijas pamatā var būt ari eritrocītu mehānisks bojājums, kurš rodas, ilgstoši skrienot pa cietu segumu, ilgstoši soļojot, slimniekiem pēc asinsvadu un sirds vārstuļu protezēšanas u. c.

Eritrocītu hemolīzi rada daži infekcijas un parazitāro slimību izraisītāji — hemolītiskais streptokoks, stafilokoks, anaerobie mikroorganismi, vīrusi, tuberkulozes mikobaktērijas, tīfa izraisītāji, malārijas plazmodijs, leišmanijas.

Imūnhemolītisku anēmiju izraisa daži medikamenti — penicilīns, tetraciklīns, butadions, PASS, sulfanilamīdi, fenacetīns, insulīns, delagils, aminazīns, hinīns u. c.

Autoantivielas (siltuma un aukstuma aglutinīni, antivielas infekcijas slimību, kolagenožu, audzēju gadījumā) pret eritrocītiem izraisa autoimūnu hemolītisko anēmiju.

Eritrocītu hemolīzi izraisa dažādas hemolītiskās indes — dabā esošās čūsku, bišu un sēņu indes, organismā radušās žultsskābes, rūpniecībā lietojamie svina, arsēna un nitrobenzola savienojumi, cinks, fenilhidrazīns, mājsaimniecībā izmantojamais naftalīns, medikamenti — fenacetīns, nitrofurānu atvasinājumi, sulfanilamīdi, svina savienojumi.

Mātes un augļa rēzus nesaderība, nesaderīgu asiņu pārliešana izraisa izoimūnu hemolītisko anēmiju.

Vieni hemolītiskie aģenti, piemēram, mehāniska iedarbība, augsta temperatūra, eritrocītu membrānu bojā tieši vai ar antivielu starpniecību (imūnās hemolītiskās anēmijas). Citi hemolītiskie aģenti, piemēram, arsēna savienojumi, nitrīti, ir spēcīgi oksidanti. No sākuma tie maina eritrocītu vielmaiņu, bet vēlāk rada eritrocītu membrānas un stromas funkciju un struktūras pārmaiņas. Šo procesu sekas ir hemolīze. Daudzām bioloģiskas izcelsmes hemolītiskajām indēm piemīt enzīmu aktivitāte. Piemēram, stafilolizīniem, streptolizīniem, čūsku un kukaiņu indēm piemīt lecitināzes aktivitāte, tās noārda membrānu lecitīnu. Hemolītisko aģentu ietekmē mainās arī lipoproteīdu molekulu novietojums eritrocītu membrānā. Rezultātā tajā veidojas poras un sākas transmineralizācija — šūnu atstāj K⁺, bet tajā pastiprināti iekļūst Na+ un H+, tādēļ pastiprinās arī ūdens transports uz eritrocītu. Eritrocīts uzbriest, kļūst sfērisks, tā virsma un deformācijas spēja samazinās. Šādu sferocītu izkļūšana cauri liesas sinusu sienas porām starp endoteliocītiem ir apgrūtināta, tos fagocitē liesas makrofāgi.

Atkarībā no antivielu veida imūnās hemolītiskās anēmijas iedala izoimūnās, haptēnu un autoimūnās anēmijās.

Izoimūnās hemolītiskās anēmijas pamatā ir antivielu veidošanās pret tās pašas sugas cita indivīda antigēnu. Šāda tipa hemolītiskā anēmija attīstās rēzus konflikta gadījumā un pēc nesaderīgas asins pārliešanas.

Ja auglis ir pārmantojis rēzus faktoru, bet māte ir rēzus negatīva, mātes organismā pret rēzus antigēnu sāk veidoties antivielas, kuras izraisa augļa eritrocītu hemolīzi. Pēc bērna piedzimšanas viņam attīstās jaundzimušo eritroblastoze jeb jaundzimušo hemolītiskā slimība. Donora eritrocītu tūlītēja aglutinācija un strauja hemolīze notiek tad, ja recipienta asinis satur attiecīgos aglutinīnus un tiek pārlietas nesaderīgas grupas asinis, α aglutinīni izraisa eritrocītu A aglutinogēnu, bet β aglutinīni — B aglutinogēnu aglutināciju. Līdzīgi notiek arī tad, ja rēzus negatīvam recipientam atkārtoti pārlej rēzus pozitīvas asinis.

Haptēnu imūnās hemolītiskās anēmijas izraisa medikamenti un vīrusi. Haptēns (medikaments) veido savienojumu ar eritrocīta vai asins plazmas olbaltumvielu, un pret šo izveidojušos svešo antigēnu sāk sintezēties antivielas, visbiežāk IgG, retāk — IgM. Autoantivielu patogēnā darbība var norisēt pēc citotoksiskas reakcijas tipa, proti, antivielas saistās ar medikamentu uz eritrocītu virsmas un izraisa hemolīzi bez komplementa klātbūtnes. Citos gadījumos eritrocītu bojājumu izraisa cirkulējošie imūnkompleksi, kuri veidojas asinīs, antivielām saistoties ar brīvi cirkulējošu medikamentu. Imūnkompleksi (antigēns +antivielas) fiksējas pie asins šūnām (eritrocītiem, leikocītiem, trombocītiem) un pēc komplementa piesaistīšanas izraisa asins šūnu līzi. Tādēļ vienlaikus ar anēmiju rodas arī leikopēnija un trombocitopēnija; Kūmsa (Coombs) raudze ir negatīva. Hemolīze it īpaši izteikta tad, ja medikaments tiek lietots otro reizi vai arī bieži.

Autoimūnās hemolītiskās anēmijas izraisa antieritrocitāras antivielas, kuras var būt primāras (idiopātiskas) un sekundāras (simptomātiskas). Sekundāras autoantivielas veidojas kolagenožu (diseminētās sarkanās vilkēdes, sistēmsklerodermijas, reimatoīdā artrīta), audzēja (resnās zarnas un krūts dziedzera ļaundabīgo audzēju, limfomas, olnīcu teratomas), imūndefektu (hipo-γ-globu- linēmijas, dis-γ-globulinēmijas), tuberkulozes, intekciozās mononukleozes, limfoproliferatīvu slimību gadījumā.

Autoimunizāciju izskaidro vairākas hipotēzes. Saskaņā ar vienu no tām ģenētiskie faktori, audzējs, infekcijas aģents (vīrusi) spēj kavēt T nomācēj šūnas (T supresorus). Rezultātā nomāktie imūnkompetento šūnu kloni sāk veidot antivielas pret normāliem eritrocītiem.

Autoimūnās hemolītiskās anēmijas attīstības pamatā var būt arī siltuma vai aukstuma aglutinīni. Antieritrocitārās aukstuma antivielas darbojas tad, ja ķermeņa temperatūra pazeminās. Parasti tās ir pilnīgas (bivalentas) antivielas, biežāk — IgM. Hemolītiskā anēmija, kuru izraisa aukstuma antivielas, biežāk rodas gados veciem cilvēkiem. Siltuma antivielu darbības optimums ir + 37°C. Tās ir nepilnīgas, eritrocīta virsmu bloķējošas antivielas, pēc uzbūves — IgG. Eritrocītus, uz kuru virsmas ir siltuma antivielas, izolē liesa, tie tiek fragmentēti vai arī tos uztver makrofāgi. Kūmsa raudze ir pozitīva. Siltuma antivielu izraisītās autoimūnās hemolītiskās anēmijas ir biežāk sastopamas nekā aukstuma antivielu izraisītās anēmijas.

Eritrocītu hemolīze ekstrakorpuskulāru hemolītisko anēmiju gadījumā notiek galvenokārt intravazāli. Vienīgi antirēzus aglutinīni izraisa augļa vai jaundzimušā rēzus pozitīvo eritrocītu intracelulāru hemolīzi aknās un liesā, asinsvados hemolīze notiek tikai daļēji. Hemolīzes rezultātā atbrīvojies hemoglobīns cirkulē asinīs — rodas hemoglobinēmija. Hemoglobīns savienojas ar haptoglobīnu (α-2-globulīnu, kurš saista un transportē hemoglobīnu) lielmolekulārā kompleksā, kas cauri nieru filtram neiet un tiek ātri enzimātiski šķelts galvenokārt aknās. Ja hemolīze ir intensīva, brīvā hemoglobīnā plazmā ir daudz un ar haptoglobīnu nesaistītais hemoglobīns izdalās ar urīnu — rodas hemoglobinūrija. Haptoglobīna kompleksa pastiprinātās šķelšanas rezultātā haptoglobīna saturs asinīs samazinās. Daļu globīna fagocitē mononukleāro makrofāgu sistēmas šūnas un šķeļ līdz hemosiderīnam. Var attīstīties liesas, nieru, aknu, kaulu smadzeņu hemosideroze, kuras gaitā šajos orgānos pastiprināti proliferē saistaudi un tiek traucēta to funkcija.

Hemolītisko anēmiju klīniskā aina ir atkarīga no anēmijas etioloģijas, patoģenēzes, hemolīzes intensitātes, kā arī no tā, vai hemolīze notiek intravazāli (asinsvados) vai ekstravazāli (liesā, aknās).

Hemolīzes rezultātā asinīs palielinās brīvā bilirubīna daudzums un attīstās hemolītiskā dzelte.

Anēmijas dēļ slimnieks ir bāls, ar subikterisku vai ikterisku sklēru un ādas nokrāsu (hiperbilirubinēmijas sekas), izteikts nogurums. Ja hemolīze notiek ekstravazāli (korpuskulārās hemolītiskās anēmijas), eritrocīti pastiprināti iet bojā liesā un aknās, tādēļ šie orgāni palielinās — rodas splenomegālija un hepatomegālija.

Intravazālas eritrocītu hemolīzes (ekstrakorpuskulārās hemolītiskās anēmijas) rezultātā asinsvados var veidoties trombi, tādēļ pasliktinās audu asinsapgāde, rodas trofiskas čūlas uz ekstremitātēm, attīstās distrofiskas pārmaiņas liesā, aknās, nierēs. Šiem slimniekiem ir hemoglobinūrija.

Eritrocītu zaudējumu eritropoēzes sistēma kompensē ar eritropoēzes aktivizāciju un retikulocītu pastiprinātu izvadīšanu cirkulējošās asinīs. Kaulu smadzenes pie tam stimulē kā hipoksijas apstākļos producētie eritropoetīni, tā arī eritrocītu sabrukšanas produkti. Retikulocitoze ir ļoti izteikta, smagas anēmijas gadījumā tā var sasniegt 50% un pat vairāk — vairāk nekā puse no visiem eritrocītiem ir retikulocīti (!).

Kaulu smadzeņu punktātā konstatē palielinātu eritroblastu skaitu. Ja anēmija ir izteikta, eritroblasti parādās arī asinīs.

Pārmantoto hemolītisko anēmiju slimniekiem pastiprinātā kaulu smadzeņu reģenerācija bieži saistās ar neefektīvu eritropoēzi (eritrocīti ātri iet bojā). Ja hemolītiskās krīzes ir biežas, var attīstīties hiporeģeneratoriska anēmija. Asins iztriepes preparātā redzami kā eritrocītu reģeneratīvie veidi — daudz retikulocītu, eritrocītu polihromofilija, atsevišķi eritroblasti, tā arī deģeneratīvas šūnas — mikrosferocīti (Minkovska—Šofāra slimība), sirpjveida eritrocīti (sirpjveida eritrocītu anēmija), tiecamšūnas (talasēmija).

Hemolītisko anēmiju gadījumā organismā palielinās Fe daudzums, tādēļ krāsu indekss saglabājas normāls un anēmija ir normohroma. Tikai tajos gadījumos, kad retikulocītu skaits ir ļoti liels un tik intensīvas eritropoēzes apstākļos hemoglobīns nepaspēj uzkrāties, var attīstīties hipohromija. Tā kā hemolītiskās anēmijas slimniekiem asins plazmā ir hemoglobīns, pastāv šķietama hiperhromija.

Tādējādi hemolītiskā anēmija ir normoblastiska, normocitāra vai mikrocitara, hiperreģeneratoriska un normohroma.

Tā kā ģenētisko defektu novērst nav iespējams, smagu pārmantotu hemolītisko anēmiju terapijas pamatprincips ir eritrocītu masas pārliešana. Autoimūno hemolītisko anēmiju slimniekiem hemotransfūzija efektu nedod, jo antivielas eritrocītus ātri noārda, tādēļ šo anēmiju terapijā lieto imūndepresantus, kuri kavē antivielu un imūnkompleksu veidošanos. Novērots, ka korpuskulāro hemolītisko anēmiju slimniekiem nepilnvērtīgo eritrocītu hemolīzi liesā veicina zemais pO2 un ārpus liesas šie eritrocīti iet bojā lēnāk. Šo anēmiju gadījumā stāvokļa uzlabošanos panāk ar splenektomiju. Piemēram, Minkovska—Šofāra slimības gadījumā pēc splenektomijas mikrosferocitoze gan saglabājas, taču eritrocītu mūžs paildzinās, un klīniskie simptomi bieži izzūd. Ekstrakorpuskulāro hemolītisko anēmiju gadījumā cenšas likvidēt anēmiju izraisītāju faktoru.

B12 vitamīna un folijskābes deficīta anēmija

Kāsis jau 1929. gadā pierādīja, ka normālai eritropoēzei nepieciešama t. s. ārējo un iekšējo faktoru mijiedarbiba. Ārējais faktors izrādījās B12 vitamīns un folijskābe (folāti), bet iekšējais faktors, kā to vēlāk atklāja Glass un Boids, ir gastromukoproteīds, kuru secernē kuņģa fundālie dziedzeri, tas veido kompleksu ar uzturā esošo B12 vitamīnu un folātiem. Katrs komplekss satur 2 gastromukoproteīda un 2 B12 vitamīna molekulas. Pret proteolītisko enzīmu darbību šis komplekss ir noturīgs. Uz tievo zarnu epitēlija šūnu virsmas tas saistās ar receptoriem, B12 vitamīns atbrīvojas no kompleksa un nokļūst asinīs. Šeit B12 vitamīns saistās ar transporta globulīniem — transkobalamīnu I un transkobalamīnu II, kuri B12 vitamīnu nogādā aknās, kaulu smadzenēs un citos audos. Folātus uz depo audiem pārnes specifisks β globulīns. Cilvēkam B12 vitamīnu un folātus sintezē arī resnās zarnas baktērijas, tomēr resnajā zarnā B12 vitamīns un folāti neuzsūcas, bet pilnīgi izdalās no organisma. Tādēļ B12 vitamīna daudzums organismā ir atkarīgs no šī vitamīna daudzuma uzturā, kur tas ir saistīts ar olbaltumvielām. B12 vitamīna un folātu daudzums uzturā parasti ir pietiekams. Arī folijskābe folātu veidā ir daudzos produktos, sevišķi aknās, nierēs, svaigos dārzeņos.

B12 vitamīns izdalās ar žulti un daļēji reabsorbējas tievajā zarnā. Nereabsorbetais B12 vitamīns kopā ar resnajā zarnā sintezēto B12 vitamīnu un folatiem izdalās ar izkārnījumiem.

Visumā B12 vitamīna krājumi organismā ir pietiekami lieli, šo rezervju pietiek vairāk nekā 2 gadiem. Folātu krājumi ir mazāki, ja folati netiek vairs nemaz uzņemti, 4 mēnešu laikā attīstās anēmija.

B12 vitamīna un folijskābes deficīta galvenie cēloņi ir B12 vitamina un folijskābes uzsūkšanās traucējumi vai pastiprināts patēriņš, retāk — nepietiekams to saturs uzturā.

Eksogēns B12 vitamīna un folijskābes deficīts pieaugušam cilvēkam praktiski nekad nerodas. Eksogēns deficīts var rasties zīdaiņiem, ja tos ēdina tikai ar kazas pienu vai piena maisījumiem. Endogenie B12 vitamīna un folijskābes deficīta cēloņi ir vairaki.

1. Ja pārmantota defekta dēļ atītstās autoimūnas izcelsmes kuņģa gļotādas atrofija, trūkst gastromukoproteīds. Šādas izcelsmes anēmiju sauc arī par Adisona—Bīrmera slimību (morbus Addison—Biermer) vai par ļaundabīgo jeb perniciozo anēmiju.

Nosaukums radās tādēļ, ka agrāk šī anēmija nebija ārstējama un beidzās letāli. Mūsdienās B12 vitamīna deficītu organismā iespējams novērst ar vitamīna parenterālu ievadīšanu un nav vairs pamata šo anēmiju uzskatīt par ļaundabīgu. Slimība izplatīta Skandināvijas valstīs, Anglijā, Īrijā, Somijā, ASV, Baltijas republikās.

90% slimnieku konstatētas antivielas pret kuņģa klājšūnām, 60% — pret iekšējo faktoru. Antivielas pret klājšūnām atrod arī aptuveni 50% atrofiskā gastrīta slimnieku bez B12 vitamīna deficīta anēmijas, taču antivielas pret iekšējo faktoru viņiem nekonstatē. B12 vitamīna deficīta anēmijas slimnieku radiniekiem šo anēmiju diagnosticē biežāk nekā vidēji populācijā. Kuņģa gļotādas atrofija ir arī sakarā ar T nomācējšūnu pārmantotu trūkumu, tad paša slimnieka kuņģa gļotādas un iekšējā faktora antigēni izraisa autoimūnu reakciju.

2. Agastrālā B12 vitamīna deficīta anēmija rodas pēc gastrektomijas vai kuņģa rezekcijas. Līdzīga anēmija var attīstīties arī sakarā ar kuņģa vēzi, sifilisu (gummas), alkohola izraisītu kuņģa gļotādas bojājumu. Gastromukoproteīda un B12 vitamīna deficīts šajos gadījumos bieži kombinējas ar Fe deficītu.

3. B12 vitamīna un folijskābes deficītu izraisa uzsūkšanās traucējumi tievajā zarnā sakarā ar tievās zarnas rezekciju, t. s. aklās cilpas sindromu, hronisku enterītu, alkoholismu, tievās zarnas divertikulozi, audzējiem, tropisko sprū. Aklās cilpas sindroms rodas pēc tievo zarnu anastomozes izveidošanas, kad caur vienu tievās zarnas daļu hīms vairs neiziet. Sprū (holand. sprew — putas) ir neskaidras izcelsmes slimība, kurai raksturīga bieža putaina caureja, malabsorbcija un steatoreja.

4. B12 vitamīna deficītu var radīt baktēriju un parazītu konkurence attiecībā uz B12 vitamīnu. Savairojoties zarnu mikroflorai, attīstoties difilobotriozei (lenteņu invāzijai), baktērijas vai parazīti patērē daudz B12 vitamīna.

5. B12 un folijskābes deficīta anēmijas pamatā var būt traucēta B12 vitamīna un folijskābes deponēšanās, piemēram, hepatīta, aknu cirozes slimniekiem.

6. B12 un folijskābes deficīta anēmija mēdz attīstīties sakarā ar šo vielu pastiprinātu izmantošanu, piemēram, grūtniecības 4.—5. mēnesī, kad augļa embrionālā asinsrade kļūst par normoblastisko asinsradi. Pie tam hipovitaminoze visbiežāk rodas ziemā, kad B12 vitamīna un folijskābes uzturā ir mazāk. Dažkārt arī bērniem straujas augšanas periodā, sevišķi tad, ja uzturā trūkst B12 vitamīna un folijskābes vai infekcijas slimības laikā rodas B12 vitamīna un folijskābes deficīts un attīstās anaemia pseudoperniciosa infantum.

7. Anēmijas pamatā var būt antimetabolītu (metotreksāta, 6-merkaptopurīna u. c.), vitamīnu un enzīmu antagonistiskā darbība.

B12 vitamīna un folijskābes deficīta rezultātā rodas izteikti eritropoēzes, kuņģa un zarnu trakta, kā arī nervu sistēmas darbības traucējumi.

Eritropoēzes - traucē jumi. B12 vitamīns un folijskābe nepieciešama normālai eritropoēzei. Ja B12 vitamīna trūkst, folijskābe nepārvēršas par tās koenzīmu — tetrahidrofolijskābi. Bez tās nav iespējama timidīnmonofosfāta (ietilpst DNS) sintēze. Folāti nepieciešami glutamīnskābes, metionīna un pirimidīna nukleotīdu sintēzei. Tādēļ B12 vitamīna un folijskābes deficīta rezultātā tiek traucēta šūnu dalīšanās, vispirms cieš asinsrades audu aktīvi dalošās šūnas. DNS sintēzes traucējumu dēļ kaulu smadzenēs tiek kavēta eritroblastu vairošanās un nobriešana, normoblastiskais asinsrades tips pārvēršas par megaloblastisko asinsradi. Kaulu smadzenēs notiek megaloblastiskās rindas šūnu hiperplāzija, tomēr eritropoēze ir neefektīva. DNS sintēzes traucējumu dēļ sarkano asins šūnu nobriešana un dalīšanās kaulu smadzenēs paildzinās. Šo šūnu izmēri kļūst lielāki, taču tās ir mazāk izturīgas par normālajiem eritrocītiem un bieži iet bojā (disreģeneratoriska anēmija). Tādēļ, kaut arī leikocitāro un eritrocitāro formu attiecība mielogrammā samazinās, cirkulējošajās asinīs nokļūst mazāk eritrocītu.

Asins ainā ir poikilocitoze, anizocitoze, makrocitoze (prevalē eritrocīti, kuru diametrs pārsniedz 8—9 ņm), redzami megalocīti ar patoloģiskiem ieslēgumiem (Zollī ķermenīšiem, Kebota gredzeniem), eritrocīti ar bazofilu graudainību, kā arī atsevišķi, kodolus saturoši megaloblasti. Normoblastiskā eritropoēze ir kavēta, tādēļ retikulocītu un polihromatofilo eritrocītu skaits asinīs samazinās. Vienlaikus rodas pārmaiņas arī mieloīdās un megakariocitārās rindas šūnās — šo šūnu skaits samazinās, tās ir izteikti atipiskas. Konstatē leikopēniju, trombocitopēniju, gigantiskus neitrofilos leikocītus, neitrofilos leikocītus ar hipersegmentētiem kodoliem, megakariocītus ar deģeneratīvām pārmaiņām kodolā.

Kopējais hemoglobīna daudzums asinīs ir samazināts, vēl vairāk samazinās eritrocītu skaits, eritrocītu var būt pat mazāk par 1 miljonu mikrolitrā asiņu. Ilgstošās nobriešanas dēļ megalocīti ilgi uzkrāj hemoglobīnu, tādēļ vidējais hemoglobīna saturs vienā eritrocītā ir liels, anēmija ir hiperhroma, krāsu indekss ir 1,2—1,5 vai pat lielāks. Hemoglobīna vidējā koncentrācija vienā eritrocītā ir normāla vai samazināta.

Tādējādi B12 vitamīna un folijskābes deficīta anēmija ir megaloblastiska, makrocitāra vai megalocitāra, disreģeneratoriska un hiperhroma.

Līdztekus aprakstītajām pārmaiņām eritropoēzē DNS sintēzes traucējumi ietekmē arī kuņģa un zarnu trakta un nervu sistēmas funkcijas.

Kuņģa un zarnu trakta funkciju traucējumi. Kuņģa un zarnu trakta gļotādā notiek atipiskas šūnu mitozes, rodas gigantiskas epitēlija šūnas, attīstās iekaisuma un atrofiski procesi — glosīts (mēles virskārtas iekaisums, vēlāk — atrofija, t. s. laka mēle), stomatīts, ezofagīts, atrofisks gastrīts, enterīts. Rezultātā pasliktinās gastromukoproteīda sekrēcija un uzsūkšanās, tādēļ B12 vitamīna un folijskābes deficīts palielinās.

Nervu sistēmas funkciju traucējumi. Ja trūkst B12 vitamīna (tā koenzīms dezoksiadenozilkobalamīns piedalās dzintarskābes veidošanā no metilmalonskābes), organismā uzkrājas metilmalonskābe, kura ir nervu šūnām toksiska. Bez tam B12 vitamīna deficīta apstākļos nervu šķiedrās sintezējas taukskābes ar pārmainītu struktūru, tas traucē mielīna veidošanos un izraisa aksona bojājumu. Attīstās muguras smadzeņu mugurējo un sānu stabu atrofija un deģenerācija — funikulārā mieloze — ar jušanas traucējumiem, pavājinātiem cīpslu refleksiem utt.

Bez etioloģiskas terapijas, kura vērsta pret pamatslimību (parazītiem, enterītu, hepatītu, audzēju utt.), svarīga nozīme ir patoģenētiskai terapijai — B12 vitamīna deficīta aizvietošanai, proti, preparāta parenterāla ievadīšana. Adisona—Bīrmera slimības gadījumā tas ir terapijas pamatprincips. Folijskābes deficītu novērš ar pilnvērtīgu uzturu un folijskābi per os.

Reakcija uz B12 vitamīna ievadīšanu ir ļoti strauja. Jau dažas stundas pēc ārstēšanas sākuma kaulu smadzenēs sāk izzust megaloblastiskās eritropoēzes perēkļi. Pēc 4—5 dienām sākas retikulocitoze, kas sasniedz maksimumu pēc 7 dienām. Retikulocītu krīze ir B12 vitamīna terapijas efektivitātes rādītājs.

Bez etioloģiskas terapijas, kura vērsta pret pamatslimību (parazītiem, enterītu, hepatītu, audzēju utt.), svarīga nozīme ir patoģenētiskai terapijai — B12 vitamīna deficīta aizvietošanai, proti, preparāta parenterāla ievadīšana. Adisona—Bīrmera slimības gadījumā tas ir terapijas pamatprincips. Folijskābes deficītu novērš ar pilnvērtīgu uzturu un folijskābi per os.

Reakcija uz B12 vitamīna ievadīšanu ir ļoti strauja. Jau dažas stundas pēc ārstēšanas sākuma kaulu smadzenēs sāk izzust megaloblastiskās eritropoēzes perēkļi. Pēc 4—5 dienām sākas retikulocitoze, kas sasniedz maksimumu pēc 7 dienām. Retikulocītu krīze ir B12 vitamīna terapijas efektivitātes rādītājs.

Eritrocitopātijas

Ģenētiska defekta vai iegūta traucējuma dēļ mainās eritrocītu membrānas olbaltumvielu vai lipīdu struktūra, rezultātā mainās arī eritrocītu forma — eritrocīti kļūst sfēriski, ovāli, ar robotām malām. Eritrocītu dzīves ilgums samazinās.

Mikrosferocitārā hemolītiskā anēmija jeb Minkovska—Sofāra slimība (morbus Minkowski—Chauffard) ir autosomāli dominanti pārmantots eritrocītu membrānas funkciju traucējums. Lai gan defekts precīzi nav izpētīts, par sferocitozes cēloni uzskata glikolīzes traucējumus eritrocītos un pārmaiņas olbaltumvielu un lipīdu attiecībās, rezultātā palielinās eritrocītu membrānas caurlaidība Na+. Na+ un ūdens pastiprināti iekļūst šūnā, un palielinās eritrocītu tilpums, taču eritrocītu diametrs ir samazināts, to forma tuvojas sfēriskai. Šādus eritrocītus sauc par mikrosferocītiem.

Mikrosferocītu elastība un spēja deformēties ir samazināta, tādēļ, izejot cauri liesas sarkanajai pulpai (starp liesas venozajiem sinusiem) un liesas sinusu sienas porām (starp endoteliocītiem), tie tiek bojāti. Krasi samazināta arī mikrosferocītu mehāniskā un osmotiskā rezistence. Visu šo faktoru ietekmē mikrosferocīti asinsrites sistēmā cirkulē ne ilgāk par 12—14 dienām.

Mikrosferocitāro hemolītisko anēmiju bieži diagnosticē tikai pusaudža vecumā vai pieaugušam cilvēkam, jo vieglos gadījumos slimnieki no slimības necieš. Šofārs ir teicis: «Viņi ir vairāk dzelteni nekā slimi!»

Iegūtā eritrocītu sferocitoze raksturīga imūnai anēmijai, kuru izraisa siltuma antivielas. Neizteikta sferocitoze mēdz būt daudzu hemolītisko anēmiju gadījumā.

Ovalocitārā hemolītiskā anēmija (eliptocitoze, ovalocitoze) ir reta autosomāli dominanti pārmantota slimība. Lielākā daļa eritrocītu ir ovāli. Slimnieki parasti ir heterozigoti, un viņiem slimība noris bez izteiktiem simptomiem. Homozigotiem raksturīga smaga hemolītiskā anēmija, parasti viņi nav dzīvotspējīgi.

Paroksismālā nakts hemoglobinūrija ir samērā reta, iegūta slimība ar neskaidru etioloģiju un patoģenēzi. Uzskata, ka hemolīzes pamatā ir eritrocītu membrānas paaugstināts jutīgums pret komplementu, kā arī tas, ka hemolīzē piedalās properdīns un trombīns. Eritrocītu hemolīze pastiprinās tad, ja šo faktoru darbībai ir labvēlīgi apstākļi (naktī, palielinoties C02 koncentrācijai). Hemolīzi veicina infekcijas slimība, asins pārliešana, daži medikamenti (Fe preparāti, hinīns). Hemolīze notiek intravazāli. Ar urīnu pastāvīgi izdalās hemosiderīns, tādēļ urīns ir sarkanbrūnā, pat melnā krāsā. Asinīs konstatē dažādas pakāpes normohromu anēmiju un makrocitozi, reizēm ir arī anizocitoze un polihromāzija.

Hemoglobinopātijas

Hemoglobinopātijas ir ģenētiski noteikti hemoglobīna struktūras traucējumi. Normāli pieauguša cilvēka hemoglobīna olbaltumvielu daļa (globīns) sastāv no 4 polipeptīdu ķēdēm — 2α un 2β ķēdēm, kurās aminoskābes atrodas stingri noteiktā secībā. Normāla hemoglobīna olbaltumvielu daļas aminoskābju secību nosaka vismaz 2 gēni, viens gēns kontrolē a polipeptīdu ķēdi, otrs — β polipeptīdu ķēdi. Mūsdienās zināmi vairāk nekā 50 dažādi patoloģiski hemoglobīna veidi, kuri atšķiras no normālā hemoglobīna ar savādāku aminoskābju sastāvu globīna polipeptīdu ķēdēs. Biežāk sastopamās hemoglobinopātijas ir sirpjveida eritrocītu anēmija un talasēmija.

Sirpjveida eritrocītu anēmija jeb drepanocitoze (drepanocytosis). Normāli hemoglobīna β polipeptīdu ķēdes 6. pozīcijā (no NH₂ gala) atrodas glutamīnskābe, bet sirpjveida eritrocītu anēmijas slimniekiem — valīns. Tā kā aminoskābe aizstāta 6. pozīcijā, jādomā, ka gēna mutācija notikusi 6. kodonā. Salīdzinot glutamīnskābes un valīna kodonus, tiešām izrādījās, ka mutācijas rezultātā 17. nukleotīdā, kurš ietilpst 6. kodonā, adenīns aizstāts ar timīnu.

Sirpjveida eritrocītu anēmijas hemoglobīns HbS (α₂(β₂^s) salīdzinājumā ar normālo hemoglobīnu HbA (α₂(β₂) šķīst apmēram 50 reizes sliktāk, tādēļ HbS kristalizējas sirpjveida formā, sevišķi — hipoksijas apstākļos. Kristalizācijas mehāniskais spēks ir pietiekami liels, lai mainītu eritrocīta formu. Sirpjveida forma traucē eritrocītiem virzīties pa asinsvadiem, tie vieglāk pakļaujas mehāniskam bojājumam un hemolīzei. Šādos apstākļos nereti veidojas trombi, tādēļ rodas liesas un citu orgānu infarkti, kas mēdz sastrutot.

Sirpjveida eritrocītu anēmija izplatīta Āfrikas nēģeriem, tā sastopama arī ASV nēģeriem un Indijas iedzīvotājiem. Kubā ik gadus piedzimst apmēram 100 ar sirpjveida anēmiju slimi bērni. Reti slimības gadījumi konstatēti Padomju Savienībā (Azerbaidžānā, Gruzijā).

Sirpjveida eritrocītu anēmiju pārmanto autosomāli recesīvi. Ja mutantais gēns atrodas homozigotā stāvoklī, slimniekam visi eritrocīti ir sirpjveidīgi, bet, ja gēns ir heterozigotā stāvoklī, aptuveni puse hemoglobīna ir HbS, bet otra puse — HbA (normāls hemoglobīns).

Bērni, kuru organismā mutantais gēns ir homozigotā stāvoklī, iet bojā pirmajos dzīves gados, jo hipoksijas apstākļos sirpjveida eritrocīti viegli hemolizējas un attīstās smaga anēmija, dažādu orgānu bojājumi un sāpju lēkmes. Var konstatēt dzelti, palielinātas aknas un liesu. Nāves cēlonis ir bakteriāla infekcija.

Arī heterozigotiem mutantā gēna pārnesējiem hipoksijas apstākļos notiek sirpjveida eritrocītu hemolīze, taču tā ir mazāk izteikta. Heterozigotie pārnēsāji nedrīkst veikt tādu darbu, kurā var rasties hipoksija. Parastos dzīves apstākļos sirpjveida eritrocītu anēmijas heterozigotajiem pārnesējiem anēmija neattīstās. Tropu apvidos viņu dzīves iespējas ir pat lielākas nekā veseliem cilvēkiem, jo eritrocītos ar sirpjveida hemoglobīnu malārijas plazmodija attīstība ir traucēta, tādēļ heterozigotie pārnēsāji retāk slimo ar malāriju un ankilostomozi. Heterozigotā stāvokļa agrīna diagnostika ir svarīga slima bērna dzimšanas riska noteikšanai.

Talasēmija (gr. thalassa — jūra, haima — asins) sastopama galvenokārt Vidusjūras zemēs, atsevišķi saslimšanas gadījumi konstatēti arī Padomju Savienībā (Vidusāzijā, Aizkaukāza republikās).

Talasēmijas pamatā ir to gēnu mutācija, kuri regulē hemoglobīna ķēžu sintēzi. Talasēmijas klasificē atkarībā no tā, kuras hemoglobīna polipeptīdu ķēdes sintēzes ātrums ir samazināts: α talasēmijas gadījumā traucēta α ķēdes sintēze, bet β talasēmijas gadījumā — β ķēdes sintēze, β talasēmija ir izplatītāka, to nosaka vairāku gēnu mutācija. Daļai slimnieku hemoglobīna β ķēdes sintēze ir pilnīgi pārtraukta, citiem — daļēji pārtraukta. Šādā gadījumā pastiprinās galvenokārt fetālā hemoglobīna HbF (α₂γ₂) un arī A₂ hemoglobīna (HbA₂) veidošanās. Tā kā auglim 80% no visa hemoglobīna ir HbF, bet pieaugušiem — tikai apmēram 1%, uzskata, ka HbF sintēzi uztur hipoksija. HbF struktūra atvieglo tā piesātināšanos ar O₂ tādos apstākļos, kad pO₂ ir pazemināts, taču HbF sintēze noris ļoti lēni. Vienlaikus ar β ķēžu sintēzes pavājināšanos palielinās a ķēžu sintēzes ātrums, α ķēdes veido savienojumus ar eritrocītu stromu un veicina to priekšlaicīgu noārdīšanos, tādēļ β talasēmijai raksturīga t. s. neefektīvā eritropoēze.

Pastiprinātās hemolīzes dēļ rodas dzelte, palielinās liesa; traucēts pārkaulošanās process, tādēļ talasēmijas slimniekiem veidojas izspīlēti pieres kauli, žokļu deformācija, zobu novietojuma maiņa utt. Asinīs izteikta retikulocitoze, anizocitoze, asins iztriepes preparātā redz šūnu fragmentus, eritroblastus un raksturīgās tiecamšūnas — šūnas ar «tukšu» centru.

Homozigotiem mutantie gēni izraisa smagu anēmiju — t. s. lielo talasēmiju, kas izpaužas ļoti agri — maziem bērniem. Bez aprakstītajiem simptomiem nereti attīstās kardiovaskulāra mazspēja, rodas čūlas uz kājām, žultsakmeņi, mēdz veidoties aknu ciroze un cukura diabēts.Heterozigotiem mutantie gēni izraisa vieglu anēmijas formu — t. s. mazo talasēmiju. Tā parasti noris bez simptomiem, dažkārt palielinās liesa. Eritrocītu skaits ir palielināts, eritrocīti ir mazi.

Talasēmijas slimniekiem var būt viena mutantā gēna homozigots stāvoklis un cita gēna heterozigots stāvoklis vai arī vairāku mutanto gēnu heterozigots stāvoklis. Ar lielo talasēmiju slims bērns visbiežāk piedzimst vecākiem, ja abi ir mazās talasēmijas slimnieki. Ja ar mazo talasēmiju slimo tikai viens no vecākiem, bērnam var būt tikai mazās talasēmijas tipa hemolītiskā anēmija.

Eritrocitopātiju un hemoglobinopātiju gadījumā prevalē ekstravazalā intracelulārā hemolīze. Deformētie eritrocīti ir mazelastīgi, rigīdi. Ar grūtībām izkļūstot cauri sīkajiem asinsvadiem, tie tiek bojāti. Pēc tam šos eritrocītus uztver liesas un aknu makrofāgi, un šajos orgānos notiek priekšlaicīga eritrocītu hemolīze (liesu dažkārt sauc par eritrocītu «kapsētu»). Korpuskulāro hemolītisko anēmiju slimniekiem ir palielināta liesa un aknas sakarā ar pastiprināto hemolīzi.

Enzimopātijas

Eritrocītam, kurš atstājis kaulu smadzenes, nav kodola, mitohondriju un ribosomu. Tā vielmaiņa ir ļoti vienkārša: olbaltumvielu sintēze nenotiek, galvenie eritrocīta vielmaiņas procesi ir glikolīze un pentožu cikls. Ja tiek pārmantots kāds glikolītiskā cikla enzīmu defekts, rodas pārmantota nemikrosferocitāra hemolītiskā anēmija. Šī tipa hemolītisko anēmiju klīniskā aina ir līdzīga. Eritrocītos rodas ATF deficīts, tiek traucēta šūnas membrānas sūkņa funkcija un pastiprinās K⁺ iziešana no šūnas. Enzīmu defekti sekundāri maina eritrocītu membrānas struktūru. Biežākais no visiem glikolītiskā cikla enzīmu defektiem ir autosomāli recesīvi pārmantots piruvātkināžu deficīts.

Homozigotiem pacientiem liesā, aknās un kaulu smadzenēs pastiprināti noārdās eritrocīti. Smagos gadījumos ir izteikta anēmija (mikrosferocitozes nav), hepatosplenomegālija un hiperbilirubinēmija, raksturīgas smagas hemolītiskās krīzes. Asinīs ir makrocitoze, polihromāzija, sabrukuši eritrocīti. Heterozigotiem mutantā gēna pārnesējiem piruvātkināžu aktivitāte eritrocītos ir samazināta par 50%, tad slimības klīniskie simptomi nerodas.

Glikozo-6-fosfātdehidrogenāzes deficīts tiek pārmantots recesīvi saistībā ar X hromosomu, slimo vīrieši un homozigotas sievietes. Glikozo-6-fosfātdehidrogenāzes deficīta dēļ tiek traucēta NADF reducēšana par NADFH₂, kas ir ūdeņraža donators. Rezultātā samazinās reducētā glutationa veidošanās. Tā kā glutations aizsargā globīna SH grupas un eritrocītu membrānas pret oksidēšanos, uz eritrocītiem, kuros trūkst glikozo-6-fosfātdehidrogenāzes un glutationa daudzums ir samazināts, vieglāk iedarbojas dažādas oksidējošas vielas — sulfanilamīdi, levomicetīns, nitrofurāni, PASS, ftivazīds, hinīns u. c. Hemolīzi izraisa arī pupas Vicium fabum (t. s. fabisms). Šādi eritrocīti hemolizējas dažu infekciozu aģentu iedarbības rezultātā, piemēram, gripas, vīrushepatīta, tīfa laikā. Hemoglobīns un eritrocitu membrānu lipīdi oksidējas, hemoglobīns precipitējas, palielinās membrānu caurlaidība, samazinās eritrocītu osmotiskā rezistence un iestājas hemolīze.

Glikozo-6-fosfātdehidrogenāzes deficīts sastopams Vidusjūras zemju iedzīvotājiem, kā arī Āfrikas un Ziemeļamerikas nēģeriem. Sievietēm — heterozigotām mutantā gēna pārnesējām — glikozo- 6-fosfātdehidrogenāzes aktivitāte ir samazināta, un nelabvēlīgos apstākļos arī viņām var iestāties hemolīze.

Mutantā gēna izplatību veicinājusi dabiskā izlase: glikozo- 6-fosfātdehidrogenāze ir nepieciešama malārijas plazmodija attīstībai, tādēļ cilvēki, kuriem trūkst šis enzīms, ar malāriju slimo reti.

Hemolītiskās anēmijas

Hemolītisko anēmiju pamatā ir eritrodierēzes pārsvars pār eritropoēzi — eritrocītu bojāeja prevalē pār to veidošanos sakarā ar priekšlaicīgu hemolīzi (eritrocīti normāli pastāv vidēji 120 dienas).

Eritrocītu paātrinātās bojāejas cēloņi ir 1) pārmantots vai iegūts eritrocītu vai hemoglobīna molekulas metabolisma traucējums, 2) eritrocītu stromas vai membrānas struktūras bojājums, 3) fizikālu, mehānisku, ķīmisku vai bioloģisku hemolītisko faktoru patogēna ietekme uz eritrocītu membrānu, 4) palēnināta eritrocītu pārvietošanās pa sarkano pulpu starp liesas venozajiem sinusiem, 5) pastiprināta makrofāgu fagocitārā aktivitāte.

Atkarībā no paātrinātās eritrocītu bojāejas mehānisma izšķir korpuskulāras un ekstrakorpuskulāras hemolītiskās anēmijas. Korpuskulāro anēmiju pamatā ir eritrocītu vai hemoglobīna nepilnvērtība. Ekstrakorpuskulāro hemolītisko anēmiju gadījumā eritrocīti ir pilnvērtīgi, hemolīzi izraisa dažādi eksogēni un endogēni faktori. Ekstrakorpuskulārās anēmijas ir biežākas nekā korpuskulārās anēmijas. Hemolītiskās anēmijas var norisēt akūti un hroniski.
         

Korpuskulārās hemolītiskās anēmijas

Korpuskulāro hemolītisko anēmiju pamatā ir galvenokārt pārmantots eritrocītu vai hemoglobīna veidošanās traucējums: 1) eritrocitopātija — patoloģiska eritrocītu forma, 2) enzimopātija — traucēta eritrocītu enzīmu sintēze vai 3) hemoglobinopātija — hemoglobīna sintēzes traucējums.

Posthemorāģiskas anēmijas

Pieaugušam cilvēkam posthemorāģiskās anēmijas ir visbiežākās. Tās izraisa gan ārējs asins zaudējums (piemēram, pēc traumas), gan arī asiņošana no iekšējiem orgāniem (no kuņģa un zarnu trakta, plaušām, dzemdes u. c.). Iekšēja asiņošana ne vienmēr ir viegli diagnosticējama. Posthemorāģiskā anēmija var būt akūta un hroniska. Masīva akūta asiņošana var izraisīt hipovolēmisko šoku, hroniska asins zuduma rezultātā attīstās Fe deficīta anēmija.

Akūta posthemorāģiskā anēmija attīstās pēc akūta asins zaudējuma. No sākuma rodas hipovolēmija, pazeminās arteriālais spiediens, izveidojas cirkulatoriska un hēmiska hipoksija.

Asins zaudējuma seku reakciju kompensācijai organismā sāk darboties vietējie un vispārējie kompensatoriskie mehānismi.

Agrīnie kompensatoriskie mehānismi ir 1) bojāto asinsvadu spazma, 2) asins sadalījuma maiņa — dzīvībai svarīgo orgānu apasiņošana tiek saglabāta, reflektoriski sašaurinoties citu iekšējo orgānu un perifērijas asinsvadiem, 3) asins izsviešana no depo, rezultātā palielinās cirkulējošās asins tilpums, paaugstinās arteriālais spiediens, uzlabojas dzīvībai svarīgo orgānu asinsapgāde, 4) tahikardija, 5) reflektoriska elpošanas paātrināšanās un padziļināšanās (vērsta pret hipoksiju), 6) O2 pastiprināta iekļūšana audos, par ko liecina HbO2 disociācijas līknes novirze pa labi, 7) asinsreces aktivēšanās, kas bieži pārtrauc asiņošanu, 8) intersticiālā šķidruma pastiprināta iekļūšana asinsvados, kas sākas 24 stundas pēc asiņošanas, to izraisa asins hidrostatiskā un onkotiskā spiediena pazemināšanās.

Vēlīnie kompensatoriskie mehānismi ieslēdzas pēc zināma laika, galvenokārt pastiprinās eritropoēze un atjaunojas asins olbaltumvielu sastāvs. Par eritropoēzes pastiprināšanos liecina retikulocitoze, kas rodas 4. vai 5. dienā pēc asiņošanas. Retikulocitoze rodas sakarā ar eritropoetīnu un Kāsla (Castle) iekšējo faktoru pastiprinātu produkciju. Asins olbaltumvielu sastāvs normalizējas 8—10 dienas pēc asins zaudējuma, no sākuma mobilizējas audu resursi, vēlāk aktivējas olbaltumvielu sintēze aknās.

Ja organisma kompensatoriskās reakcijas nav pilnvērtīgas, asins zaudējums ir liels, ātrs, noris nelabvēlīgos apstākļos un savlaicīgi netiek sniegta palīdzība, patoloģiskās pārmaiņas organismā progresē un var iestāties nāve.

Akūtas posthemorāģiskas anēmijas attīstībā izšķir 3 fāzes.

jeb kompensatoriskā fāze sākas tūlīt un turpinās pirmās diennaktis pēc asins zaudējuma. Asins formelementu skaita un plazmas samazināšanās notiek vienlaikus, tādēļ eritrocītu skaits un hemoglobīna daudzums asinīs gandrīz nemainās.

jeb hidrēmiskā fāze sākas pirmajā diennaktī pēc asins zaudējuma. Intersticiālais šķidrums pāriet asinsvados un atšķaida asinis, tādēļ šīs fāzes laikā konstatē asins zaudējumam atbilstošu anēmiju (relatīvu eritropēniju). Šai fāzei raksturīga normohroma normocitāra anēmija.

jeb reģeneratoriskā fāze iestājas 4—5 dienas pēc asins zaudējuma. Eritropoetīnu un eritrocītu sabrukšanas produktu ietekmē kaulu smadzenēs pastiprinās reģenerācijas procesi — palielinās eritroblastu skaits. Asinīs konstatē fizioloģiskās reģenerācijas pazīmes — rodas retikulocitoze (50—100%o un vairāk), parādās polihromatofilie eritrocīti un atsevišķi eritroblasti. Eritrocītu veidošanās process paātrinās, un, ja sāk trūkt Fe eritrocītu hemoglobinizācijai, anēmija kļūst hipohroma (kr. i.<0,85).

Tādējādi akūta posthemorāģiska anēmija ir normoblastiska, normocitāra vai mikrocitāra, normoreģeneratoriska vai hiperreģeneratoriska un normohroma vai hipohroma.

Jau sākot no akūtās posthemorāģiskās anēmijas 1. fāzes, no depo orgāniem tiek mobilizēti arī leikocīti, tādēļ rodas leikocitoze (līdz 15 000—20 000 mm-³).

Terapijas pamatprincips ir galīga asiņošanas apturēšana. Lai novērstu eritrocītu deficītu un hipovolēmiju, izdara asins pārliešanu. Vieglākos gadījumos kolapsa simptomus izdodas novērst arī ar plazmas vai poliglukīna transfūziju. Fe deficītu likvidē ar pilnvērtīgu uzturu un Fe preparātiem.

Hroniska posthemorāģiska anēmija attīstās neliela vai mērena atkārtota asins zaudējuma rezultātā. Šāda asiņošana rodas no barības vada vēnām, kuņģa un zarnu trakta erozijām vai čūlām, hemoroīdiem. Atkārtotu asiņošanu izraisa arī nierakmeņi, dismenoreja, hemorāģiskās diatēzes, dzimumorgānu un nieru tuberkuloze, audzēji utt.

Atkārtota asins zaudējuma rezultātā pakāpeniski organismā attīstās olbaltumvielu un Fe deficīts, tādēļ hroniska posthemorāģiska anēmija ir Fe deficīta anēmija un vienmēr ir hipohroma (kr. i.= 0,5—0,85). Hemoglobīna veidošanās samazinās. Eritropoēzes sistēma izsmeļ savas iespējas pastiprināti producēt eritrocītus, rodas mikro- citāri eritrocīti un dažādas formas eritrocīti (poikilocitoze). Ja asiņošana netiek novērsta, ar laiku kaulu smadzeņu kompensatoriskās spējas izsīkst un hroniskā posthemorāģiskā anēmija kļūst hiporeģeneratoriska vai areģeneratoriska.

Tādējādi hroniska posthemorāģiska anēmija ir normoblastiska, normocitāra vai mikrocitāra, hiporeģeneratoriska un hipohroma.Galvenais terapijas princips ir atrast un novērst asiņošanas cēloni. Bez tam veic patoģenētisku ārstēšanu ar Fe preparātiem un vitamīniem, it īpaši ieteicama askorbīnskābe, kas veicina Fe uzsūk šanos. Kaulu smadzeņu stimulēšanai vairākkārt pārlej mazas devas asiņu.

Anēmijas

Anēmija jeb mazasinība rodas tad, ja asins tilpuma vienībā samazinās eritrocītu un (vai) hemoglobīna daudzums vai arī rodas anomāli eritrocīti un (vai) hemoglobīns. Anēmijas slimniekam ir bāla āda un gjotādas, izteikts nogurums, nespēks, miegainība, galvassāpes, sirdsklauves, elpas trūkums fiziskas slodzes laikā utt. Hēmiskā hipoksija izraisa dažādas kompensatoriskas reakcijas — pastiprinās plaušu ventilācija, palielinās elpošanas virsma, sirds sistoles un minūtes tilpums, rodas tahikardija, paātrinās asinsrite, mainās asins sadalījums, aktivējas eritropoēze, oksihemoglobīna disociācijas līkne novirzās pa labi, uzlabojas O₂ izmantošana audos. Ja anēmija progresē, padziļinās hipoksija un rodas neatgriezeniskas distrofiskas pārmaiņas audos un orgānos, iestājas exitus letalis.

Anēmijas var klasificēt, ievērojot dažādus rādītājus (krāsu indeksu, eritrocītu diametru, eritropoēzes veidu, kaulu smadzeņu reģenerācijas pakāpi), kā arī patoģenētiski.

Krāsu indekss (kr. i.) ir relatīvs rādītājs, kurš rāda hemoglobīna daudzumu (Hbi) vienā eritrocītā salīdzinājumā ar normālu hemoglobīna daudzumu vienā eritrocītā (Hb_N).

Eritrocītu kveidošanās, proliferācija un diferencēšanās notiek kaulu smadzenēs. Cirkulējošajās asinīs normāli atrodas diferencēti eritrocīti (VI šūnu tips) un retikulocīti (V šūnu tips). Asiņu retikulocītiem kodola nav, tie satur hemoglobīnu un bazofilās substances atliekas. Asinīs retikulocīti diferencējas par eritrocītiem.

O₂ transportē galvenā eritrocītu sastāvdaļa — hemoglobīns (Hb). Tas sastāv no hēma (satur Fe) un globīna. Cilvēka hemoglobīns ir HbA (95—98%), to veido divas a un divas (3 polipeptīdu ķēdes (α₂β2). Bez tam eritrocītos ir arī HbA₂ un HbF. Hēms un globīna ķēdes hemoglobīna sintēzes procesā veidojas sinhroni.

Fizioloģiski kaulu smadzenēs veidojas tikpat daudz eritrocītu (eritropoēze), cik to iet bojā (eritrodierēze), tādēļ šo šūnu skaits asinīs ir pastāvīgs.

Eritrocītu kvantitatīvo pārmaiņu pamatā ir traucēts eritropoezes un eritrodierēzes līdzsvars. Ja eritrocīti iet bojā vairāk, nekā veidojas, samazinās eritrocītu skaits (rodas eritropēnija). Ja kaulu smadzenes veido vairāk eritrocītu, nekā tie sabrūk, eritrocītu skaits palielinās (rodas eritrocitoze).

Kvalitatīvas eritrocītu un (vai) hemoglobīna pārmaiņas rodas šādos gadījumos:

traucēta eritropoēze kaulu smadzenēs vai asinis pastiprināti nonāk nepilnīgi diferencēti eritrocīti (V un IV tipa šūnas), normoblastiskā asinsrade pārvēršas par patoloģisku, t. i., megaloblastisku asinsradi. Kaulu smadzenēs un asinīs parādās megaloblasti un megalocīti, pārmantoti vai iegūti eritrocītu struktūras vai vielmaiņas defekti, piemēram, hemoglobīna sintēzes traucējumi (pavājināta sintēze vai anomāla hemoglobīna sintēze). Rezultātā asinīs parādās patoloģiskas eritrocītu formas (drepanocīti u. c.),

4) tādu hemoglobīna savienojumu veidošanās, kuri nespēj transportēt O₂. Saindējoties ar tvana gāzi (CO), rodas karboksihemoglobīns. Daži medikamenti (sulfanilamīdi, fenacetīns, amidopirīns), anilīns, hidrohinons, nitrāti, pirogalols, formaldehīds izraisa methemoglobīna veidošanos. Ja hemoglobīna aktīvās grupas Fe savienojas ar sulfhidrilgrupu, rodas sulfhemoglobīns.

Ja mainās eritrocītu skaits vai struktūra, vienmēr tiek traucēta asins elpošanas funkcija un iestājas audu hipoksija. Sevišķi tas raksturīgi anēmijai.

Eritropoēzes regulācija un tās traucējumi

Visi asins formelementi veidojas no poiipotentas asinsrades cilmšūnas. No cilmšūnas attīstās unipotentas šūnas-priekšteces, no kuram vairākos attīstības posmos diferencējas asins šūnas —  eritrocīti, trombocīti, dažādi leikocītu veidi. Eritropoēzes šūna-priekštece ir pret eritropoetīnu jutīga šūna, tās transformēšanos par proeritroblastu un eritroblastu turpmāko diferencēšanos par eritrocītiem veicina eritropoetīni.

Eritropoetīni (α glikoproteīdi) ir galvenie eritropoēzes regulētāji. To lielākā daļa (90%) rodas dažādās nefrona daļās, bet parejie eritropoetīni, it īpaši nieru patoloģijas gadījumā, veidojas aknas un liesa. Daļa autoru uzskata, ka eritropoetīnu sintēzei aknās un liesa ir zināmā nozīme intrauterīnajā un agrīnajā postnatālajā periodā, kā arī nieru ekstirpācijas gadījumā. Eritropoetīnu produkciju stimulē nieru audu hipoksija un palielināta pienskābes koncentrācijā. Slimniekiem, kuru organismā izteikta hroniska hipoksija, konstatēta pastiprināta eritropoetīnu veidošanās. Eritropoetīnu koncentrācija asinīs palielinās arī pēc asins zaudējuma, augstuma hipoksijas un eksperimentālas hemolītiskās anēmijas gadījumā.

Hroniskiem nieru slimniekiem eritropoetīnu koncentrācija asinīs nereti samazinās un attīstās anēmija. Aknu slimnieku asins serumā konstatēti faktori, kuri kavē eritropoetīnu iedarbību uz asinsrades šūnām. Šos eritropoetīnu inhibitorus sauc par antieritropoetīn i e m. Palielināts antieritropoetīnu daudzums konstatēts hipoplastiskās anēmijas slimniekiem.

Eritropoēzi stimulē vairāki hormoni — tiroksīns, kortikotropīns, glikokortikosteroīdi. Ja šo hormonu trūkst, eritrocītu skaits samazinās. Uzskata, ka šie hormoni netieši ietekmē eritropoetīnu produkciju. Sieviešu dzimumhormoni (estrogēni) atšķirībā no vīriešu dzimumhormoniem eritropoēzi kavē. Iespējams, ka tie traucē eritropoetīnu veidošanos un tiem piemīt antimitotiska ietekme uz šūnām.

Tiek diskutēts par eritropoēzes neirālo regulāciju. Uzskata, ka simpātiskie nervi regulē eritropoēzi, aktivējot eritropoetīnu veidošanos, bet parasimpātiskie nervi aktivē antieritropoetīnu veidošanos.